呼吸机相关性肺炎个案护理.docxVIP

呼吸机相关性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：李XX，性别：男，年龄：72岁，住院号：20250312001，入院时间：2025年3月12日，入院科室：呼吸与危重症医学科，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。患者有30年吸烟史（每日20支，已戒烟5年），高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。

（二）入院情况

患者因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”入院。入院时神志清楚，精神差，端坐呼吸，咳嗽频繁，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出；口唇发绀，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音；心率112次/分，律齐，血压152/95mmHg，呼吸32次/分，血氧饱和度（SpO2）82%（未吸氧状态）。

辅助检查：血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（Neu%）85.3%，淋巴细胞百分比（Lym%）10.2%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）256×10^9/L；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.28，二氧化碳分压（PaCO2）80mmHg，氧分压（PaO2）45mmHg，碳酸氢根（HCO3-）32mmol/L，剩余碱（BE）+2.5mmol/L；胸部CT示：双肺肺气肿改变，双肺下叶散在斑片状高密度影；血糖（空腹）8.8mmol/L，肝肾功能未见明显异常。

入院后立即给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min），静脉滴注氨茶碱0.25g+地塞米松10mg缓解气道痉挛，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染治疗，但患者呼吸困难无明显缓解，SpO2维持在83%-85%，于入院当日18：00行气管插管术，术后连接呼吸机辅助通气，模式为同步间歇指令通气（SIMV），参数设置：潮气量（VT）450ml（8ml/kg，患者体重56kg），呼吸频率（RR）16次/分，吸入氧浓度（FiO2）60%，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，气道峰压（Ppeak）控制在≤35cmH2O。

（三）VAP发生情况

患者气管插管机械通气第5天（3月17日）出现病情变化：体温升至38.9℃，咳嗽加剧，咳出黄绿色脓痰，量增至120ml/日，痰液黏稠，不易吸出；呼吸机气道压力由25cmH2O升至33cmH2O，SpO2降至88%（FiO2仍为60%），心率升至125次/分，血压148/92mmHg。

急查相关指标：血常规：WBC18.6×10^9/L，Neu%92.1%，Lym%6.8%；动脉血气分析：pH7.30，PaCO275mmHg，PaO252mmHg，HCO3-31mmol/L；胸部CT复查示：双肺下叶炎症较前明显加重，可见融合性斑片状影；经气管插管抽取痰液行细菌培养+药敏试验，48小时后结果回报：铜绿假单胞菌（+++），对头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠敏感，对哌拉西林钠他唑巴坦钠耐药。

结合《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2018年版）》，患者机械通气时间＞48小时，出现发热、脓性痰、气道压力升高、氧合下降，影像学示肺部新发病灶，痰培养检出致病菌，明确诊断为呼吸机相关性肺炎（VAP）。

（四）评估内容

生理评估

（1）呼吸系统：神志清楚，轻度烦躁，呼吸频率28次/分（呼吸机辅助通气下），胸廓运动对称，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及大量湿啰音，无哮鸣音；气道内可见黄绿色脓痰，痰液黏稠度Ⅲ度（吸痰管取出后痰液黏附管壁，不易脱落）；SpO288%-90%（FiO260%、PEEP5cmH2O），气道压力波动于32-35cmH2O。

（2）循环系统：心率120-128次/分，律齐，血压145-155/90-96mmHg，末梢循环尚可，甲床红润，毛细血管充盈时间＜2秒，无下肢水肿。

（3）营养状况：身高165cm，体重56kg，体重指数（BMI）20.5kg/m2，近1周体重下降2kg；血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L），提示轻度营养不良。

（4）皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮；气管插管固定牢固，鼻翼及口唇周围皮肤无红肿、破损；留置右颈内静脉导管（3月12日置入），穿刺点无渗血、渗液，周