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呼吸困难患者心理支持查房记录

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，住院号20250815006，已婚，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”于2025年8月15日09:30收入呼吸内科病房。患者籍贯为河南省郑州市，长期居住于本地，无疫区旅居史，否认药物过敏史，有吸烟史40年（每日20支），5年前因“咳嗽加重”戒烟；否认饮酒史，否认家族性遗传病史，配偶及1子1女均体健，子女定期探望。

（二）现病史

患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，晨起时明显，活动后偶伴胸闷，当时于社区医院诊断为“慢性支气管炎”，予口服“氨溴索”后症状缓解，但此后症状反复发作，每年发作时间累计超过3个月。3天前患者因受凉后出现咳嗽加重，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，伴明显呼吸困难，活动后加剧（如步行10米即需停歇），夜间无法平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，无胸痛、咯血、发热（体温最高37.2℃），自行吸入“沙丁胺醇气雾剂”后症状无明显缓解，为进一步诊治来院，急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

（三）既往史

患者既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史5年，长期规律吸入沙丁胺醇气雾剂（每次2喷，每日3次）、噻托溴铵粉吸入剂（每次1吸，每日1次），病情控制尚可，日常可缓慢步行500米。否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无手术、输血史，预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温37.1℃，脉搏106次/分，呼吸27次/分，血压138/86mmHg，血氧饱和度87%（未吸氧状态），体重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m2。

神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，口唇及甲床轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，胸廓前后径增宽，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于肩胛线第10肋间，双肺呼吸音粗，可闻及双肺中下部散在哮鸣音及湿性啰音（以右下肺明显），未闻及胸膜摩擦音。心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）心理与社会评估

心理状态：患者入院后表现为明显焦虑，频繁按压床头呼叫器，反复询问护士“我是不是快喘不上气了”“这个病能不能治好”，夜间难以入睡，需家属陪伴，偶有情绪低落、叹气，自述“担心自己以后都要靠吸氧，给孩子添麻烦”。采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为66分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评估得分为59分（轻度抑郁）。

应对方式：患者面对病情加重时多采取消极应对，如拒绝主动活动、不愿与人交流，依赖家属及医护人员决策，对治疗措施存在顾虑（如担心吸氧会“成瘾”）。

社会支持：患者配偶每日陪护，子女每日电话问候，家庭经济状况良好，能承担治疗费用，但患者担心长期治疗影响家庭生活，不愿过多提及需求；患者退休后社交圈较窄，生病后更少与朋友联系，社交支持较弱。

（六）辅助检查

血常规（2025-08-15，入院当日）：白细胞计数12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比11.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.9×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

血气分析（2025-08-15，未吸氧）：pH7.31（参考值7.35-7.45），PaO?54mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?69mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??29.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE+4.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿。

肺功能检查（2025-08-16）：用力肺活量（FVC）2.1L（占预计值68%），第1秒用力呼气容积（FEV?）0.98L（占预计值42%），FEV?/FVC46.7%（参考值≥70%），提示重度阻塞性通气功能障碍。

胸部CT（2025-08-15）：双肺透亮度增高，肺组织过度充气，呈肺气肿改变；双肺下叶可见散在斑片状高密度影，边界模糊，提示