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先天性膀胱输尿管反流的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，女，3岁5个月，因“反复尿频、尿急伴间断发热2月余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。

（二）主诉

反复尿频、尿急2月余，加重伴发热3天。

（三）现病史

患儿2月前无明显诱因出现尿频，白天约每30-60分钟排尿1次，夜间排尿3-4次，伴尿急，偶有尿湿裤子现象，无尿痛、肉眼血尿。家长自行给予“头孢克肟颗粒”口服3天（具体剂量不详），症状稍有缓解后停药。此后上述症状反复发作，间隔约1-2周，均自行服用抗生素缓解。3天前患儿症状加重，排尿次数较前增多，白天约每20-30分钟1次，夜间排尿4-5次，同时出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻。遂至当地医院就诊，查尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±）；尿培养：大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10?CFU/ml；血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%；C反应蛋白28mg/L；降钙素原0.5ng/ml。腹部B超示：左肾集合系统分离约12mm，左输尿管全程扩张，内径约6mm，膀胱壁毛糙，提示“左肾积水、左输尿管扩张、膀胱炎”。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“先天性膀胱输尿管反流？尿路感染”收入院。患儿自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大便正常，体重较前无明显变化。

（四）既往史

患儿出生后42天体检时曾查腹部B超示“左肾轻度积水”，当时医生建议定期复查，家长未予重视。无手术史、外伤史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序完成预防接种。

（五）体格检查

T38.8℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10我院）：白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例22%，血红蛋白125g/L，血小板256×10?/L；C反应蛋白35mg/L；降钙素原0.6ng/ml；尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿比重1.020，pH6.5；尿培养+药敏（2025-3-10）：大肠埃希菌生长，菌落计数1.5×10?CFU/ml，对头孢哌酮舒巴坦、美罗培南敏感，对头孢唑林、左氧氟沙星耐药；血生化：肝肾功能、电解质、血糖均正常；凝血功能正常。

2.影像学检查：静脉肾盂造影（IVP）（2025-3-12）：左肾显影稍延迟，肾盏杯口变钝，左输尿管全程扩张，管径最宽处约7mm，膀胱充盈时可见左输尿管膀胱入口处反流，反流程度为Ⅲ级；右肾、右输尿管未见明显异常，膀胱形态正常，壁稍厚。泌尿系CT（2025-3-13）：左肾体积稍增大，肾实质密度均匀，肾集合系统分离约13mm，左输尿管全程扩张，管壁光滑，膀胱壁增厚，约3mm，未见结石及占位性病变。膀胱镜检查（2025-3-14）：膀胱黏膜充血、水肿，左输尿管开口呈“高尔夫球洞”样改变，右输尿管开口形态正常，未见膀胱憩室及结石。

（七）入院诊断

1.先天性膀胱输尿管反流（左侧，Ⅲ级）

2.急性尿路感染（大肠埃希菌）

3.左肾积水

（八）护理评估

1.生理评估：患儿目前存在尿频、尿急症状，伴发热，体温38.8℃，左下腹轻压痛。尿常规提示尿路感染，IVP示左侧膀胱输尿管反流Ⅲ级、左肾积水。患儿排尿自控能力较差，偶有尿失禁，影响日常生活。

2.心理评估：患儿因尿频、尿急及发热导致不适，出现烦躁、哭闹表现；家长对疾病认知不足，担心患儿病情反复及预后，存在焦虑情绪，迫切希望了解疾病相关知识及护理方法。

3.社会支持系统评估：患儿父母均为上班族，文化程度为大专，经济条件尚可，能积极配合治疗，但缺乏疾病相关护理知识，需加强健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.排尿异常：与膀胱输尿