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先天性单足缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，2岁5个月，因“出生后发现右足缺如2年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期无特殊用药史、毒物接触史及感染史，家族中无类似先天性畸形病史。患儿生后母乳喂养至1岁，现主食为米饭、面条，辅食添加均衡，精神状态良好，睡眠佳，大小便正常。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿出生时即被发现右足缺如，仅可见右侧小腿远端有少量软组织突出，无明显足趾结构。出生后曾在当地医院就诊，行X线检查提示“右侧胫腓骨远端发育不良，右足骨骼缺如”，未予特殊治疗。随着患儿生长发育，家长发现患儿站立时左侧下肢负重明显，右侧小腿较左侧细，为求进一步治疗及护理指导，遂来我院就诊，门诊以“先天性右足缺如”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠安稳，大小便无异常，体重随年龄增长稳步增加。

（三）既往史与个人史

患儿既往体健，无肺炎、腹泻等重大疾病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：3个月会抬头，6个月会坐，10个月会爬，1岁6个月会扶走（需借助助行器），目前能简单说一些双字词，如“爸爸”“妈妈”“吃饭”等。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，体重12.5kg，身高88-。神志清楚，精神活泼，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：左侧下肢发育正常，无畸形，关节活动自如，肌力、肌张力正常。右侧小腿较左侧短约2-，周径（膝关节下方5-处）左侧为15-，右侧为13-。右侧小腿远端可见软组织突出，长约3-，直径约2-，无明显足趾结构，*局部皮肤完整，无红肿、破溃，触之柔软，无压痛，感觉正常。右侧踝关节无法正常活动，足背动脉搏动可触及，与左侧对比无明显差异。患儿扶双拐可站立，左侧下肢负重，右侧小腿远端软组织轻触地面。

（五）辅助检查

1.X线检查（2025年3月11日）：右侧胫腓骨远端骨骺发育不良，胫腓骨长度较左侧短2.1-，右侧足骨完全缺如，仅可见少量软组织影，左侧下肢骨骼结构正常。

2.超声检查（2025年3月11日）：右侧小腿远端软组织内未见明显异常包块，血流信号正常；双侧髋关节、膝关节超声未见明显异常。

3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素5.6μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙、磷）均正常。

5.心电图检查（2025年3月10日）：窦性心律，心率112次/分，心电图大致正常。

（六）心理社会评估

患儿目前年龄较小，对自身肢体畸形尚无明显认知，但在扶走时因行动不便偶有烦躁情绪。家长对患儿病情较为担忧，一方面担心患儿未来的行走功能及生活质量，另一方面对后续的治疗方案、康复训练及假肢佩戴等知识了解不足，存在焦虑心理。家庭经济条件尚可，能承担患儿的治疗及康复费用，家属对护理工作积极配合，希望能获得专业的护理指导。

（七）护理评估小结

通过对患儿的全面评估，目前存在的主要问题包括：①躯体活动障碍：与右足缺如导致行走不便有关；②营养失调风险：患儿处于生长发育关键期，需保证充足营养以支持肢体发育；③皮肤完整性受损风险：右侧小腿远端软组织长期轻触地面，易出现压疮；④家属焦虑：与对疾病认知不足、担心患儿预后有关；⑤知识缺乏：家属对先天性单足缺如的护理、康复训练及假肢佩戴知识了解欠缺。

二、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院1-7天）

1.护理诊断：躯体活动障碍与右足缺如有关。

护理目标：患儿能在辅助器具（双拐）帮助下稳定站立5-10分钟，无摔倒发生。

护理措施方向：指导患儿正确使用双拐，协助进行站立训练，确保训练环境安全，避免障碍物。

2.护理诊断：皮肤完整性受损风险与右侧小腿远端软组织受压有关。

护理目标：右侧小腿远端皮肤保持完整，无红肿、压疮等异常。

护理措施方向：定时检查右侧小腿皮肤情况，使用柔软敷料保护