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先天性胆囊血管畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，45岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心呕吐1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛无放射，与饮食无明显关联，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、黄疸、腹泻等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右上腹疼痛查因”收入肝胆外科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，大小便正常，体重近1个月下降约2kg。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝功能：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶42U/L，碱性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰转肽酶60U/L。淀粉酶：血淀粉酶55U/L，尿淀粉酶120U/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。

2.影像学检查：腹部超声（2025年3月10日）：胆囊大小约9.0-×4.5-，壁毛糙，囊内可见多个强回声光团，最大直径约0.8-，后方伴声影，可随体位改变移动。胆囊颈部可见一异常血管团，范围约2.0-×1.5-，血流信号丰富，考虑先天性胆囊血管畸形。肝内外胆管无扩张，胰腺回声均匀，未见明显异常。脾脏大小正常。腹部增强CT（2025年3月11日）：胆囊增大，壁增厚，囊内多发结石。胆囊颈部可见纡曲扩张的血管影，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，考虑先天性胆囊血管畸形（静脉畸形可能性大），未见明显血管破裂出血征象。肝脏形态、大小正常，密度均匀，肝内外胆管无扩张。胰腺、脾脏未见明显异常。腹膜后未见肿大淋巴结。磁共振胰胆管成像（MRCP，2025年3月12日）：胆囊内多发低信号结石影，胆囊颈部可见异常血管影压迫胆囊管，胆囊管轻度扩张，肝内外胆管未见明显扩张，胰管无扩张。

（五）诊断与病情分析

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.先天性胆囊血管畸形（胆囊颈部静脉畸形）；2.慢性胆囊炎伴胆囊结石。病情分析：患者先天性胆囊血管畸形长期存在，可能导致胆囊血供异常，胆囊壁缺血、炎症反应，进而诱发慢性胆囊炎。胆囊结石的存在进一步加重胆囊炎症，导致右上腹疼痛反复发作。此次疼痛加重可能与胆囊结石刺激、胆囊炎症急性发作有关。由于胆囊颈部血管畸形的存在，手术治疗风险较高，可能出现术中大出血等并发症，需在术前充分评估，制定详细的手术及护理方案。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石刺激有关。2.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术风险及预后有关。3.知识缺乏：缺乏先天性胆囊血管畸形及胆囊结石的相关疾病知识、手术前后注意事项。4.潜在并发症：出血（与胆囊血管畸形有关）、感染（与手术创伤、机体抵抗力下降有关）、胆瘘（与手术操作有关）、电解质紊乱（与恶心呕吐、禁食有关）。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。3.患