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先天性胆囊发育不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女，12岁，因“反复右上腹疼痛3月余，加重伴恶心呕吐1天”于2025年3月10日入院。患者系G1P1，足月顺产，出生时体重3.2kg，无窒息史。幼年时偶有进食后腹胀，家长未予重视。3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，餐后加重，可自行缓解，未到医院系统诊治。1天前患者进食油腻食物后出现右上腹疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及胆汁。无发热、黄疸，无腹泻、黑便。为求进一步诊治来我院，门诊以“腹痛查因：胆囊疾病？”收入肝胆外科。

（二）入院查体

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，体重32kg，身高150-，BMI：14.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC11.5×10?/L，N75.2%，L22.3%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。肝功能：ALT68U/L，AST55U/L，TBil12.3μmol/L，DBil3.5μmol/L，IBil8.8μmol/L，ALB38g/L，GGT45U/L，ALP120U/L。淀粉酶：血淀粉酶80U/L，尿淀粉酶150U/L。电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。

2.影像学检查：腹部B超（2025年3月10日）：肝脏大小形态正常，肝内胆管无扩张，胆囊区未探及正常胆囊回声，可见一大小约2.0-×1.5-的囊性结构，壁薄，内透声可，胆总管直径约0.6-，胰脾未见明显异常。腹部CT平扫+增强（2025年3月10日）：胆囊体积明显缩小，大小约2.1-×1.4-×1.3-，胆囊壁稍增厚，增强扫描可见轻度强化，胆囊腔内未见结石及占位性病变，肝内外胆管无扩张，胰腺实质密度均匀，胰周脂肪间隙清晰，脾脏大小形态正常。MRCP（2025年3月11日）：胆囊显影差，体积小，胆囊管细小，肝内外胆管未见扩张，胰管显影正常。

（四）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：先天性胆囊发育不全伴胆囊炎。

2.鉴别诊断：①胆囊结石伴胆囊炎：患者B超及CT均未发现胆囊结石，可排除；②胆道蛔虫症：患者无突发剑突下钻顶样疼痛，粪便中未找到蛔虫luan，B超未探及胆道蛔虫，可排除；③急性胰腺炎：患者血、尿淀粉酶正常，CT示胰腺无异常，可排除；④先天性胆道闭锁：患者无黄疸，肝功能中胆红素正常，MRCP示肝内外胆管无扩张，可排除。

（五）护理评估

1.身体功能评估：患者目前存在右上腹疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，影响休息和进食。恶心呕吐导致进食减少，存在营养摄入不足的风险。体重BMI低于正常范围，提示长期营养状况欠佳。

2.心理社会评估：患者为青少年，因反复腹痛及对疾病的未知感到焦虑、恐惧，情绪低落。家长对疾病认识不足，担心治疗效果及预后，存在一定的心理压力。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，家属支持系统良好。

3.疾病认知评估：患者及家属对先天性胆囊发育不全的病因、治疗方法及术后护理知识缺乏了解，需加强健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胆囊发育不全伴胆囊炎有关。

2.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、进食减少有关。

3.焦虑：与疾病未知、担心手术及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏先天性胆囊发育不全的疾病知识、手术前后护理及饮食保健知识。

5.潜在并发症：术后出血、感染、胆瘘、肠粘连等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：①患者疼痛评分降至3分以下；②恶心呕吐症状缓解，能少量进食流质或半流质饮食；③患者及家属焦虑情绪有所减轻，能配合治疗和护理；④患者及家属掌握疾病的基本知识及术前注意事项。

2.长期目标（住院期间至出院）：①患者营养状况改善，体重逐渐增加；②手术顺利完成，无明显并发症发生；③患者及家属掌握术后护理要点及出院后饮食、活动等注意事项；④患者顺利康复出院，出院后能正确进行自我护理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予解痉止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采取舒适体位，如屈膝仰卧位，减轻腹部张力；采用分散注意力的方法，如听音乐、讲故事