先天性单侧输尿管闭锁的护理个案.docxVIP

先天性单侧输尿管闭锁的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，3岁，因“体检发现左侧肾积水1月余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及接触有害物质史。患儿平素体质尚可，无发热、尿频、尿急、尿痛，无腰痛、腹痛，无恶心、呕吐，饮食睡眠可，二便正常，生长发育与同龄儿相符。

（二）入院病情描述

患儿1月前在当地医院常规体检时，腹部B超提示：左侧肾盂肾盏扩张，肾积水（中度），左侧输尿管上段扩张，中下段显示不清。为求进一步诊治来我院，门诊复查腹部B超示：左肾大小约9.2-×4.5-×4.0-，右肾大小约7.0-×3.5-×3.2-，左侧肾盂分离约3.0-，肾皮质厚度约0.5-，左侧输尿管上段内径约1.2-，中下段未探及明确正常输尿管结构，考虑先天性左侧输尿管闭锁可能性大。门诊以“先天性左侧输尿管闭锁，左侧肾积水”收入我科。

入院时查体：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波，左侧腹部可触及轻度饱满感，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020，pH6.5，尿肌酐450μmol/L，尿尿素氮3.2mmol/L。肾功能：血肌酐45μmol/L（参考值27-62μmol/L），血尿素氮3.5mmol/L（参考值1.8-7.1mmol/L），尿酸280μmol/L（参考值150-350μmol/L），肾小球滤过率（eGFR）120ml/（min·1.73m2），肾功能目前正常。电解质：K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L，均正常。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：左侧肾盂肾盏明显扩张积水，呈“调色碟”样改变，左肾皮质变薄，厚度约0.5-，增强扫描示左肾实质强化减弱；左侧输尿管上段轻度扩张，自输尿管髂血管交叉处以下未显示，膀胱内未见左侧输尿管开口；右肾大小、形态及密度未见明显异常，增强扫描强化均匀。静脉肾盂造影（IVP）：经静脉注射造影剂后，右肾于15分钟显影，肾盂肾盏形态正常，20分钟造影剂排入膀胱；左肾显影延迟，至60分钟仍仅见肾盂肾盏模糊显影，未见造影剂排入输尿管及膀胱。泌尿系磁共振水成像（MRU）：清晰显示左侧肾盂肾盏重度扩张，呈囊状改变，左侧输尿管上段隐约可见，中下段完全未显示，膀胱形态正常，右侧泌尿系未见异常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见异常。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常。

（四）病情评估与诊断

根据患儿病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：先天性左侧输尿管闭锁，左侧肾积水（中度）。患儿左侧输尿管闭锁导致尿液排出受阻，引起左肾积水，长期积水可能导致左肾功能进一步受损。目前患儿肾功能尚在正常范围，但左肾皮质已变薄，需及时手术干预，解除梗阻，尽可能保护肾功能。患儿年龄较小，手术耐受性较差，术后护理难度较大，需做好充分的术前准备和术后护理。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题

（1）焦虑：与患儿家长对疾病认知不足、担心手术效果及患儿预后有关。（2）知识缺乏：患儿家长缺乏先天性输尿管闭锁的相关疾病知识、手术配合及术前注意事项。（3）潜在并发症：感染、肾功能进一步受损。

2.护理目标

（1）患儿家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（2）患儿家长掌握疾病相关知识、手术配合要点及术前注意事项。（3）术前无感染发生，肾功能维持在正常范围。

3.护理措施

（1）心理护理：主动与患儿家长沟通交流，耐心倾听其担忧和疑问，用通俗易懂的语言讲解疾病的病因、治疗方法、手术过程及预后，介绍成功案例，增强其信