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先天性胆脂瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，6岁，因“发现左耳听力下降2年，加重伴间断耳痛1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时无窒息史，新生儿期听力筛查双侧通过。父母非近亲结婚，家族中无耳部疾病遗传史。患儿平素体健，无药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。

（二）主诉与现病史

患儿家长2年前偶然发现患儿对左侧声音反应较迟钝，如呼唤其左侧姓名时需多次呼喊才能回应，当时未予重视。1月前患儿无明显诱因出现左耳间断性疼痛，呈刺痛感，每次持续约3-5分钟，每日发作2-3次，疼痛无放射，伴左耳听力较前进一步下降，看电视时需将音量调至较前明显增大。无耳流脓、耳鸣，无发热、头痛，无眩晕、恶心呕吐。家长遂带患儿至当地医院就诊，行耳内镜检查提示“左耳鼓膜松弛部内陷，可见白色上皮样物”，纯音测听示“左耳中度传导性听力损失”，为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性左耳胆脂瘤”收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体健，无肺炎、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，现就读幼儿园大班，学习能力正常。家族史：父母及祖父母、外祖父母均无耳部疾病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体重22kg，身高120-。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

2.专科检查：耳科检查：右耳鼓膜完整，标志清，活动度好。左耳外耳道皮肤无红肿，鼓膜松弛部可见灰白色胆脂瘤上皮团块，鼓膜紧张部完整，标志欠清，活动度稍差，鼓室内未见明显积液。乳突区无红肿、压痛，耳后沟无变浅。鼻部及咽喉部检查未见明显异常。神经系统检查：双侧面神经功能正常，闭目、抬眉、鼓腮等动作对称完成，无面瘫体征。

（五）辅助检查

1.耳内镜检查（2025年3月8日，我院门诊）：左耳鼓膜松弛部内陷，可见白色珍珠样光泽的胆脂瘤组织，部分覆盖鼓膜紧张部前上象限，鼓膜紧张部无穿孔，鼓室黏膜无明显充血。右耳鼓膜完整，各标志清晰，活动良好。

2.纯音测听（2025年3月9日，我院听力中心）：左耳气骨导差35dBHL，气导听阈55dBHL，骨导听阈20dBHL，提示中度传导性听力损失；右耳气骨导听阈均在15dBHL以内，听力正常。

3.颞骨高分辨率CT（2025年3月9日，我院放射科）：左侧中耳乳突腔内可见软组织密度影，CT值约35Hu，边界欠清，左侧鼓室盾板破坏，锤骨柄及砧骨长脚部分骨质吸收，乳突气房密度增高，气化不良，乙状窦前壁及面神经管水平段骨质未见明显破坏。右侧中耳乳突未见明显异常。

4.血常规（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

5.凝血功能检查（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

6.肝肾功能、电解质检查（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐45μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，各项指标均正常。

（六）护理评估

1.生理评估：患儿左侧耳部存在间断性疼痛，左耳听力中度下降，日常生活中对左侧声音反应迟钝。专科检查及辅助检查提示左侧中耳乳突区胆脂瘤形成，已造成*局部骨质破坏。目前生命体征平稳，无发热等感染征象，血常规等实验室检查正常，身体状况良好，能够耐受手术治疗。

2.心理评估：患儿年龄较小，对医院环境及医疗操作存在恐惧心理，入院后表现为沉默寡言，不愿与医护人员交流，家长因担心患儿病情及手术风险，表现出焦虑情绪，反复向医护人员询问手术成功率、术后恢复情况等问题。

3.社会支持系统评估：患儿父母均为上班族，文化程度为大学本科，对疾病有一定的认知能力，能够积极配合医护人员进行治疗和护理。家庭经济条件良好，能够承担本次治疗的费用。患儿在幼儿园有较好的同伴关系，入院后担心影响学习和与同伴的交往。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与中耳乳突区胆脂瘤压迫及炎症刺激有关。

2.听力障碍：与中耳胆脂瘤导致鼓膜及听小骨破坏有关。

3.焦虑：与患儿对医院环境及手术的恐惧、家长担心手术风险及预后有关。

4.知识缺乏：与患儿及家长对先天性胆脂瘤的疾病知识、手术治疗过程及术后