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先天性胆总管囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿，女，5岁，因“反复腹痛伴皮肤巩膜黄染1月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院小儿外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童基本一致。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性，每次持续约5-10分钟，可自行缓解，无发热、呕吐、腹泻等症状。家长未予重视，后患儿逐渐出现皮肤、巩膜轻度黄染，尿色加深如茶色，大便颜色变浅呈淡黄色，遂至当地医院就诊。查肝功能：总胆红素（TBIL）58.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）35.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）128U/L，谷草转氨酶（AST）96U/L；腹部B超提示“胆总管扩张，内径约2.8-，考虑先天性胆总管囊肿”。予“保肝片”口服治疗后，患儿腹痛症状稍缓解，但黄染无明显改善。3天前患儿腹痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，遂来我院就诊，门诊以“先天性胆总管囊肿”收入院。

（三）既往史与个人史

患儿既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史。按国家计划免疫接种疫苗，无不良反应。平素饮食规律，睡眠可，大小便正常，近期体重较前下降约0.5kg。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神稍差，皮肤、巩膜中度黄染，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）7.8×10?/L，中性粒细胞比例（N%）56%，淋巴细胞比例（L%）38%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L。肝功能：TBIL82.3μmol/L，DBIL51.7μmol/L，ALT186U/L，AST112U/L，碱性磷酸酶（ALP）280U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L，总蛋白（TP）65g/L，白蛋白（ALB）40g/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。血淀粉酶：58U/L，尿淀粉酶：120U/L。

2.影像学检查：腹部增强CT：肝内胆管轻度扩张，胆总管明显扩张，走行迂曲，最大横径约3.2-，胆囊增大，壁不厚，胰腺形态、密度未见明显异常，未见腹水征。磁共振胰胆管成像（MRCP）：胆总管呈囊状扩张，直径约3.3-，扩张的胆总管远端逐渐变细，肝内胆管分支轻度扩张，胰管未见扩张，符合先天性胆总管囊肿（I型）表现。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见异常。

（六）护理评估总结

患儿目前存在的主要问题：①疼痛：与胆总管扩张、胆道压力增高有关；②皮肤黏膜黄染：与胆道梗阻导致胆红素升高有关；③营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、消化吸收功能受影响有关；④焦虑：患儿及家长对疾病认知不足、担心手术效果有关；⑤知识缺乏：家长对疾病的病因、治疗方法、术后护理及预后不了解。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胆总管扩张、胆道压力增高有关。

2.皮肤黏膜完整性受损的风险：与皮肤黄染、瘙痒有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、胆汁排泄障碍导致消化吸收不良有关。

4.焦虑：与患儿对医院环境陌生、害怕手术及家长担心疾病预后有关。

5.知识缺乏：家长缺乏先天性胆总管囊肿的疾病知识、手术相关知识及术后护理要点。

6.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。

7.潜在并发症：出血、胆瘘、肠粘连、肝功能异常加重等。

（二）护理目标

1.患儿疼痛得到有效缓解，疼痛评分维持在≤3分。

2.患儿皮肤黏膜保持完整，无皮肤破损、感染发生。

3.患儿营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平维持在正常范围。

4.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.家长掌握先天性胆总管囊肿的相关知识、手术配合要点及术后护理方法。

6.患儿术后无感染发生，体温、血常规等感染指标维持正常