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先天性胆总管扩张的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿王某，女，4岁，因“反复腹痛伴皮肤黄染1月余，加重3天”于2025年8月15日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童基本一致。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。入院时神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患儿1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，每次持续约5-10分钟，可自行缓解，无恶心、呕吐。家长未予重视，后患儿逐渐出现皮肤、巩膜轻度黄染，尿色加深如茶色，大便颜色变浅呈淡黄色，偶有腹胀。3天前腹痛频率增加，疼痛程度加重，呈阵发性绞痛，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，量约100ml，无咖啡样物质及胆汁。当地医院就诊，查肝功能：总胆红素68.3μmol/L，直接胆红素42.1μmol/L，谷丙转氨酶156U/L，谷草转氨酶128U/L；腹部B超提示：胆总管扩张，直径约2.5-，内可见点状回声，考虑先天性胆总管扩张症。为求进一步诊治，转入我院，门诊以“先天性胆总管扩张症”收入小儿外科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。无异地久居史，无特殊饮食偏好。

（四）体格检查

T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，体重16kg，身高105-。皮肤、巩膜中度黄染，无皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝功能：总胆红素82.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素56.3μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素26.2μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶189U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶142U/L（参考值0-40U/L），碱性磷酸酶320U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶280U/L（参考值7-32U/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白40g/L（参考值35-50g/L）。血淀粉酶55U/L（参考值25-125U/L），尿淀粉酶120U/L（参考值0-460U/L）。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.5g/L，均在正常范围。

2.影像学检查：腹部增强CT：肝内胆管轻度扩张，胆总管明显扩张，最大直径约2.8-，管壁增厚，腔内可见多发点状高密度影，胰管未见扩张，胆囊不大，壁不厚，胰腺形态、密度未见异常，肝脾未见肿大，腹腔内未见积液。磁共振胰胆管成像（MRCP）：胆总管呈囊状扩张，范围自肝门部至胰头段，长约5-，直径约2.7-，肝内胆管分支轻度扩张，胰管走行正常，未见扩张及狭窄，胆囊形态大小正常，胆囊管汇入扩张的胆总管。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见异常。

（六）入院诊断

先天性胆总管扩张症（TypeⅠ）、梗阻性黄疸、肝功能损害

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胆总管扩张导致胆道压力增高及平滑肌痉挛有关。

2.营养失调：低于机体需要量与胆汁排泄障碍导致消化吸收不良有关。

3.有感染的危险：与胆道梗阻、机体抵抗力下降及手术创伤有关。

4.焦虑（患儿及家属）：与疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

5.潜在并发症：胆道穿孔、胰腺炎、术后出血、胆瘘、吻合口狭窄等。

6.知识缺乏：患儿家属缺乏疾病相关知识、术前术后护理及康复知识。

（二）护理目标

1.患儿腹痛症状得到缓解或消失，疼痛评分维持在0-2分。

2.患儿营养状况得到改善，体重稳定或略有增长，血清白蛋白维持在正常范围。

3.患儿住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规、C反应蛋白等感染指标正常。

4.患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.及时发现并预防潜在并发症的发生，若发生能及时处理。

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