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先天性骶骨假关节的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿李某，女，7岁，因“发现腰骶部包块伴间断疼痛2年，加重1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时Apgar评分10分，出生体重3.2kg。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及接触有害物质史。患儿平素体质可，无食物、药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿家长2年前无意中发现患儿腰骶部有一约2-×3-大小包块，质地较软，无红肿、破溃，患儿无明显哭闹。当时未予重视，未行特殊检查及治疗。近1年来患儿偶诉腰骶部疼痛，呈间歇性隐痛，活动后加重，休息后可缓解，无下肢麻木、无力，无大小便失禁。1月前患儿腰骶部疼痛频次增加，疼痛程度加重，VAS疼痛评分由原来的2-3分升至4-5分，夜间偶有痛醒，遂来我院就诊。门诊行腰骶部X线检查提示：骶骨S1-S2节段骨质不连续，可见假关节形成，*局部骨密度降低，骶管扩大。为进一步诊治收入我科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素健康状况良好，无肺炎、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。按国家计划免疫程序进行预防接种。

个人史：患儿出生发育正常，1岁会走，2岁会说完整句子，目前就读小学一年级，学习成绩中等，与同学相处融洽。饮食睡眠可，二便正常。

家族史：父母身体健康，无类似疾病史，否认遗传性疾病及传染病史。

（四）专科评估

患儿神志清楚，精神可，营养中等，步入病房。腰骶部可见一约3-×4-大小包块，位于骶骨中线处，质地软，无压痛、红肿，边界尚清，活动度差。脊柱生理曲度存在，腰椎前屈、后伸、左右侧弯活动轻度受限，腰骶部活动时疼痛明显。双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，膝反射、跟腱反射正常引出，巴氏征阴性。肛门括约肌收缩力正常，无大小便失禁。

（五）辅助检查

1.影像学检查：①腰骶部X线片（2025-03-09）：骶骨S1-S2椎体骨质不连续，可见不规则骨折线，断端骨质硬化，周围可见骨痂形成，提示先天性骶骨假关节；骶管扩大，余腰骶椎骨质未见明显异常。②腰骶部CT平扫+三维重建（2025-03-10）：S1-S2椎体右侧份骨质缺损，形成假关节，假关节面毛糙，可见骨质增生硬化，骶管腔扩大，右侧神经根受压轻度移位，余腰骶椎结构未见明显异常。③腰骶部MRI（2025-03-11）：S1-S2椎体水平骶管内可见囊状长T1长T2信号影，边界清，大小约2.5-×3.0-，相应节段脊髓圆锥位置正常，信号无异常，马尾神经未见明显受压。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉15mm/h，C反应蛋白5mg/L。血钙2.3mmol/L，血磷1.2mmol/L，碱性磷酸酶180U/L（正常参考值40-150U/L），提示骨代谢轻度活跃。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

（六）护理评估与诊断

1.疼痛：与骶骨假关节形成、*局部组织受压及活动刺激有关。患儿目前VAS疼痛评分4-5分，活动后加重，夜间偶有痛醒。

2.躯体活动障碍：与腰骶部疼痛、脊柱活动受限有关。患儿腰椎活动轻度受限，行走时姿势略显僵硬。

3.有皮肤完整性受损的风险：与腰骶部包块长期压迫*局部皮肤、患儿活动不便导致*局部皮肤受压时间过长有关。

4.焦虑：与患儿对疾病及治疗过程不了解、害怕疼痛及手术有关；家长因担心患儿病情及预后而产生焦虑情绪。

5.知识缺乏：患儿及家长缺乏先天性骶骨假关节的疾病知识、治疗方法、康复锻炼及护理要点等相关知识。

6.有受伤的风险：与患儿腰骶部疼痛导致活动不协调、平衡能力下降有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患儿疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至2分以下，夜间睡眠良好，无因疼痛导致的哭闹。

2.患儿躯体活动能力逐渐改善，脊柱活动度逐步恢复，能够进行日常活动，行走姿势恢复正常。

3.患儿腰骶部皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮等皮肤损伤发生。

4.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理工作。

5.患儿及家长掌握先天性骶骨假关节的相关知识、康复锻炼方法及自我护理要点。

6.患儿住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

（二）护理计划

1.疼痛管理：①密切评估患儿疼痛情况，采用VAS疼痛评分法，每4小时评估一次并记录；②遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬混悬液）缓解疼痛，观察药物疗效及不良反应；③指导患儿采取舒适体位，避免腰骶部受压及过度活动；④采用分散注意力的方法，如讲故事、玩玩具、听音乐等，减轻患儿对疼痛的感知。

2.躯体活动障碍护理：①根据患儿病情制定个性化的康复锻炼计划，循序渐进地进行脊柱功能锻炼；②在患儿活动时给予适当协助，避免剧烈