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CRRT管路管理与护理

CRRT（连续性肾脏替代治疗）管路管理与护理是确保治疗安全、有效实施的核心环节，涉及管路预冲、连接、动态监测、抗凝管理、并发症处理及封管下机等全流程操作，需护理人员具备精准的操作技能与敏锐的观察能力。

一、管路预冲：奠定治疗基础的关键步骤

管路预冲的目的是排除管路及滤器内空气，形成稳定的血液循环通路，同时通过肝素化降低早期凝血风险。预冲前需确认管路与滤器型号匹配（成人常用1.6-2.1m2滤器，儿童根据体重选择0.6-1.2m2），检查包装无破损、有效期符合要求。预冲液首选0.9%生理盐水，若患者存在高凝状态或出血风险，可遵医嘱调整预冲液为含肝素生理盐水（浓度通常为500U/L）。

预冲流程需严格遵循“分段排气、由远及近”原则：首先将滤器动脉端朝上垂直悬挂，打开动脉管路夹，使预冲液自滤器动脉端缓慢流入，待滤器纤维束完全浸润（约100-200ml）后，调整滤器为水平位，继续冲洗至静脉端见液滴；随后连接静脉管路，打开静脉夹，使预冲液流经静脉壶、静脉管路，确保所有腔室（如静脉壶、压力传感器腔）无气泡残留。过程中需注意控制流速（初始50-100ml/min，后期可增至200-300ml/min），避免因流速过快导致气泡黏附于滤膜。预冲总量需根据管路及滤器容量调整（成人管路+滤器总容量约150-250ml，预冲液总量通常为500-1000ml），直至流出液澄清无碎屑。

预冲完成后需进行两项关键确认：一是压力测试，关闭动脉夹，观察静脉压应≤100mmHg（正常范围10-200mmHg），打开动脉夹后动脉压应≥-250mmHg（正常范围-100至-200mmHg），若压力异常需排查管路打折或滤器堵塞；二是管路密闭性检查，通过挤压静脉壶后观察液面是否回升，确认无漏液点。

二、管路连接：无菌与安全的双重保障

管路连接需在治疗开始前30分钟完成，操作前护理人员需严格执行手卫生（七步洗手法+快速手消毒剂），戴无菌手套及口罩。患者端需评估血管通路状态：中心静脉导管（CVC）需检查穿刺点有无渗血、红肿（红肿≥2cm或有渗液需暂停使用并处理），导管外露长度是否固定（通常颈内静脉导管外露3-5cm，股静脉导管外露5-7cm），回抽确认导管通畅（避免血栓堵塞）；若为动静脉内瘘，需触诊震颤、听诊杂音，确认血流良好。

连接顺序遵循“先动脉端、后静脉端”原则：首先将管路动脉端与CVC动脉腔（或动静脉内瘘动脉端）连接，连接时保持管路低于患者心脏水平，避免空气进入；随后连接静脉端与CVC静脉腔（或动静脉内瘘静脉端），连接后立即打开血泵（初始血流速50-80ml/min），观察管路内血液流动是否均匀，有无湍流或停滞。连接后需双人核对：检查各接口是否旋紧（使用鲁尔锁接口需旋转90°），管路是否呈自然下垂状态（避免扭曲、打折），压力参数是否在正常范围（动脉压-100至-200mmHg，静脉压10-200mmHg，跨膜压TMP≤300mmHg）。

三、治疗中监测：动态评估与及时干预

治疗期间需每15-30分钟进行系统评估，重点关注以下维度：

1.机器参数与管路状态

-血流速（Qb）：成人目标80-150ml/min，儿童5-10ml/kg/min。若Qb低于目标值20%以上，需排查管路受压（如患者体位改变导致管路打折）、血管通路堵塞（CVC贴壁可通过调整患者体位或推注生理盐水解决）或血泵故障（检查泵管是否安装到位）。

-跨膜压（TMP）：计算公式为（动脉压+静脉压）/2-滤液压力，正常≤300mmHg。TMP持续升高（较基线升高≥50mmHg）提示滤器凝血或超滤过负荷，需立即检查滤器内血液颜色（暗红色提示凝血）、静脉壶液面（液面下降伴泡沫增多为凝血前兆），并增加生理盐水冲洗（每30分钟100-200ml）。

-滤过分数（FF）：FF=超滤率（Quf）/血流速（Qb），需控制≤25%（超过30%会显著增加凝血风险）。若FF过高，需降低Quf或提高Qb（需评估患者循环耐受度）。

2.凝血早期识别与干预

凝血分级管理是关键：

-轻度凝血（Ⅰ级）：滤器内可见少量纤维蛋白丝，静脉壶液面有散在凝血块，TMP升高≤30mmHg。处理措施为增加生理盐水冲洗频率（每15-20分钟100ml），调整抗凝剂量（如普通肝素维持量增加5-10U/kg/h）。

-中度凝血（Ⅱ级）：滤器前半段呈暗红色，静脉壶凝血块占比≥1/3，TMP升高30-50mmHg，动脉压负值增大（≤-250mmHg）。需立即行局部溶栓：暂停血泵，从动脉端推注尿激酶5000-10000U（溶于20ml生理盐水），封闭管路30分钟后复通，同时检查抗凝方案是否需调整（如更换为枸橼酸抗凝