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泌尿系统肿瘤疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，65岁，因“间断腰痛3月，加重伴肉眼血尿1周”于我院泌尿外科入院治疗。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压波动于130-150/80-90mmHg，血压控制尚可；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院前1周停止饮酒。

现病史：3月前患者无明显诱因出现右侧腰部隐痛，疼痛程度较轻，数字疼痛评分法（NRS）评分2-3分，活动后疼痛加重，休息后可缓解，当时未引起重视，未到医院就诊。1周前患者腰部疼痛突然加重，呈持续性胀痛，NRS评分升至6-7分，夜间疼痛尤为明显，严重影响睡眠，每晚仅能入睡3-4小时，同时出现肉眼血尿，尿液呈鲜红色，无尿频、尿急、尿痛，无发热、乏力、体重下降等症状。为求进一步诊治，患者前往我院门诊就诊，门诊行泌尿系超声检查提示“右侧肾实质内占位性病变”，遂以“右肾占位性病变”收入院。

（二）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg。患者神志清楚，精神状态差，呈痛苦面容，表情焦虑，主动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。右侧腰部压痛明显，无反跳痛，右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区无压痛及叩击痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

疼痛专项评估：采用NRS评分法评估疼痛程度，患者右侧腰部疼痛NRS评分7分；采用视觉模拟评分法（VAS）评估，VAS评分7分；疼痛性质为持续性胀痛，疼痛部位固定于右侧腰部，夜间疼痛程度较白天加重，疼痛发作无明显诱因，休息后疼痛无明显缓解，改变体位（如右侧卧位）时疼痛可轻微减轻；疼痛已影响患者日常活动，患者无法自行穿衣、行走，需家属协助；疼痛导致患者睡眠障碍，入睡困难、易醒，睡眠质量差。

（三）辅助检查结果

实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白120g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，提示患者目前无明显感染、贫血及凝血功能异常。

生化检查：肌酐110μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮7.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸350μmol/L（参考值208-428μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），各项肝肾功能指标均在正常范围，提示患者肝肾功能目前无明显受损。

尿常规：红细胞（+++），白细胞（-），尿蛋白（+），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），提示患者存在明显血尿，可能与肾肿瘤侵犯肾实质有关。

影像学检查：泌尿系超声检查示：右侧肾实质内探及一大小约5.2cm×4.8cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，结节内部可见少量血流信号，右侧肾盂轻度扩张，左侧肾脏大小、形态及回声未见明显异常，双侧输尿管未见扩张，膀胱壁光滑，内未见异常回声；腹部增强CT检查示：右侧肾脏可见不规则软组织肿块，大小约5.3cm×4.9cm，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，考虑肾癌，肿瘤侵犯右侧肾周脂肪组织，右侧腰大肌受侵，L3椎体可见骨质破坏，考虑骨转移灶；腰椎MRI检查示：L3椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见强化，提示L3椎体骨转移，椎体骨