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脑积水脑室引流管个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，52岁，农民，于202X年X月X日因“间断头痛伴恶心呕吐1月余，加重3天”入院。患者身高158cm，体重62kg，既往无手术史、过敏史，无烟酒不良嗜好，家族中无脑积水及神经系统疾病遗传史。

（二）入院主诉与既往史

患者入院时主诉“近1个月来反复出现前额部胀痛，呈持续性，伴恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，近3天头痛加重，VAS疼痛评分达6分，呕吐次数增加至每日2-3次，影响睡眠及日常活动”。既往高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片10mg，每日2次，入院前血压控制在140-155/85-95mmHg之间；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。

（三）入院查体

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压156/95mmHg。意识清楚，精神萎靡，问答切题，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无复视及眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征均阴性。双侧肢体肌力均为V级，肌张力正常，腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均对称存在，病理反射（巴宾斯基征、查多克征）未引出。指鼻试验、跟膝胫试验准确，闭目难立征阴性。

（四）辅助检查结果

头颅影像学检查：外院202X年X月X日头颅CT示“双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室明显扩大，侧脑室额角宽度约23mm（正常参考值＜10mm），脑实质受压，脑沟、脑回变浅，中线结构居中，未见明显出血灶及占位性病变”；入院后完善头颅MRI检查，示“脑室系统广泛性扩张，T2WI序列可见侧脑室周围脑白质呈片状高信号影（符合脑积水所致间质水肿改变），脑实质内未见异常信号灶，脑干、小脑形态及信号正常，脑室壁光滑，未见明显占位性病变及脑脊液漏征象”。

腰椎穿刺检查：入院第2天在无菌操作下进行腰椎穿刺，测得脑脊液压力220mmH?O（正常参考值80-180mmH?O）；脑脊液外观清亮透明，无浑浊及絮状物；脑脊液常规：白细胞数3×10?/L（正常范围0-8×10?/L），红细胞数0×10?/L；脑脊液生化：蛋白定量0.45g/L（正常范围0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常范围2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常范围117-127mmol/L）；脑脊液涂片及培养未见细菌、真菌，肿瘤细胞检查阴性。

其他检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血生化示肝肾功能、电解质（钠136mmol/L，钾3.6mmol/L，氯99mmol/L）均在正常范围；凝血功能（PT、APTT、TT、FIB）正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，无明显异常征象。

（五）入院诊断

交通性脑积水；

高血压2级（很高危）。

二、护理问题与诊断

（一）颅内压增高：与脑脊液循环通路受阻导致脑室系统扩张、脑脊液潴留有关

依据：患者存在间断头痛伴恶心呕吐症状，VAS疼痛评分最高达6分；腰椎穿刺测得脑脊液压力220mmH?O，高于正常范围；头颅CT及MRI均提示脑室系统明显扩大，脑实质受压，符合颅内压增高的临床表现及影像学特征。

（二）有脑室引流管脱落的风险：与患者术后活动需求、引流管固定方式及自我保护意识不足有关

依据：患者需接受脑室腹腔分流术留置引流管，术后需在床上活动及逐步下床行走，存在翻身、坐起时牵拉引流管的可能；引流管需长期留置，患者及家属对引流管保护知识缺乏，自我保护意识较弱，易因意外拉扯导致导管脱落。

（三）有脑室引流管堵塞的风险：与脑脊液蛋白质含量接近正常上限、术后可能出现少量出血及导管位置不当有关

依据：患者脑脊液蛋白定量0.45g/L，处于正常参考值上限，蛋白质含量较高时易在导管内凝固形成堵塞；手术过程中可能存在少量出血，血凝块可能随脑脊液流动堵塞引流管；术后患者体位变化可能导致引流管移位、扭曲，影响脑脊液流通。

（四）焦虑：与对手术效果不确定、担心疾病预后及医疗费用负担有关

依据：患者入院后精神萎靡，多次主动向医护人员询问“手术会不会有危险”“术后还能不能像以前一样干活”；采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时评分为58分，处于轻度焦虑水平；家属提及患者近期夜间失眠，常反复思考病情，担心治疗费用超出家庭承受能力。

（五）知识缺乏：缺乏脑积水疾病