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脑胶质瘤术后昏迷个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“头痛伴右侧肢体无力1月余，加重伴意识模糊3天”于202X年X月X日入院。既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟30年（每日20支），饮酒20年（每日约2两白酒）。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现头痛，以左侧额部为主，呈持续性胀痛，伴右侧肢体无力，持物不稳，行走时向右侧偏斜，未予重视。3天前头痛加重，呈炸裂样疼痛，伴恶心、呕吐2次（呕吐物为胃内容物，量约200ml），同时意识逐渐模糊，呼之能睁眼但不能应答，家属遂送至我院急诊。急诊头颅CT示“左侧额顶叶占位性病变，伴周围明显脑水肿”，急诊以“脑胶质瘤？”收入神经外科。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/95mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。意识呈嗜睡状态，GCS评分10分（睁眼4分，语言2分，运动4分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，双侧病理征未引出；颈软，无抵抗。

（三）术前辅助检查

头颅MRI（202X年X月X日）：左侧额顶叶可见一大小约4.2cm×3.8cm×3.5cm的占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀环形强化，病灶周围可见大片状水肿带，邻近脑沟、脑回受压，左侧侧脑室受压变窄，中线结构向右侧移位约0.8cm。

实验室检查：血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞65.2%，血红蛋白132g/L，血小板230×10?/L；生化全套：葡萄糖5.6mmol/L，血钾3.9mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐86μmol/L，肝功能指标（ALT、AST、总胆红素）均在正常范围；凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，INR1.05，均正常。

血气分析（吸氧2L/min）：pH7.39，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-0.5mmol/L，氧饱和度98%。

（四）手术与术后病情

患者入院后完善术前准备，于202X年X月X日在全麻下行“左侧额顶叶脑胶质瘤切除术”，手术历时4小时，术中出血量约300ml，输注悬浮红细胞2U，手术过程顺利。术后安返神经外科ICU，带回气管插管（接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH?O，FiO?40%）、颅内压监测管、右颈内静脉置管、导尿管各1根。

术后即刻头颅CT示：左侧额顶叶肿瘤切除术后改变，术区可见少量积气及渗血（量约15ml），周围脑水肿较术前加重，中线结构向右侧移位约0.5cm。术后1小时查体：意识呈昏迷状态，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；双侧肢体肌力均为2级，双侧病理征阳性；颅内压监测示颅内压18mmHg（正常范围5-15mmHg）。

术后2小时，患者颅内压升至25mmHg，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），30分钟后颅内压降至16mmHg。术后6小时，患者呼吸机参数调整为FiO?35%，SpO?维持在96%-98%，血气分析示pH7.38，PaO?88mmHg，PaCO?40mmHg；血常规示白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞78.5%；生化示血钾3.7mmol/L，血钠136mmol/L，血糖8.2mmol/L（术后未进食，予5%葡萄糖注射液静滴）。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

意识障碍：昏迷（GCS6分）与脑胶质瘤术后脑水肿、颅内压增高有关。依据：患者术后持续昏迷，GCS评分6分，头颅CT示术区周围脑水肿加重，颅内压监测值波动在16-25mmHg，高于正常范围。

清理呼吸道无效与昏迷致咳嗽反射、吞咽反射减弱，呼吸道分泌物潴留，气管插管刺激有关。依据：患者气管插管状态，呼吸机辅助通气，听诊双肺底可闻及少量湿啰音，术后8小时吸痰时引出淡黄色黏痰（量约10ml），SpO?偶有降至94%（需调整吸痰频率后回升