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先天性腓骨假关节的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，5岁，因“发现右下肢畸形5年，加重伴行走不稳1年”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。患儿出生后家长即发现右小腿较左小腿细短，未予重视。随着患儿生长发育，右下肢畸形逐渐明显，1年前开始学习行走时出现明显跛行，行走时右足呈内翻姿势，易摔倒，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性腓骨假关节（右）”收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：发现右下肢畸形5年，加重伴行走不稳1年。

现病史：患儿出生后家长发现右小腿较左小腿细短，*局部无红肿、疼痛，无异常分泌物，未行特殊处理。患儿1岁时能扶站，2岁时能独立行走，行走时即出现轻微跛行，当时未在意。近1年来，患儿行走步态异常加重，右足内翻明显，行走距离超过50米即出现右小腿酸胀不适，易摔倒，无发热、盗汗，无肢体麻木、无力，无大小便异常。为明确诊断及治疗，遂来我院，门诊行右下肢X线检查示：右侧腓骨中下段骨质连续性中断，断端骨质硬化，髓腔闭塞，周围可见骨痂形成，呈假关节改变，右踝关节间隙正常，右足呈内翻畸形。门诊以“先天性腓骨假关节（右）”收入院。自发病以来，患儿精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重随年龄正常增长。

（三）既往史与个人史

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认外伤、手术史，按国家计划免疫程序进行预防接种。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，1岁添加辅食，生长发育与同龄儿童基本一致，能说完整句子，能自主穿衣、进食。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：右下肢较左下肢短缩约2.5-，右小腿周径（膝下10-处）较左侧细1.8-。右腓骨中下段可触及骨连续性中断，*局部无明显压痛、叩击痛，无异常活动。右踝关节活动受限，跖屈30°，背伸15°，内翻20°，外翻5°；左踝关节活动正常，跖屈45°，背伸20°，内翻15°，外翻15°。右足呈内翻畸形，足弓正常。双下肢感觉正常，肌力V级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.X线检查：右下肢正侧位片示右侧腓骨中下段骨质连续性中断，断端可见骨质硬化，髓腔闭塞，断端间可见纤维组织连接，呈假关节改变，右侧胫骨下段轻度弯曲，右踝关节间隙正常，右足诸骨骨质结构完整，未见明显骨质异常，右足呈内翻畸形。左下肢X线片未见明显骨质异常。

2.CT检查：右腓骨中下段假关节形成，断端骨质增生硬化，周围软组织未见明显肿块影，右踝关节结构尚可，右足内翻畸形。

3.MRI检查：右腓骨中下段假关节处可见纤维组织信号，断端骨髓信号异常，周围软组织未见明显水肿，右踝关节韧带未见明显撕裂，右足内在肌信号正常。

4.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N55%，L40%，Hb125g/L，PLT220×10?/L。血生化：ALT25U/L，AST20U/L，TP65g/L，ALB40g/L，Cr45μmol/L，BUN3.5mmol/L，Ca2.3mmol/L，P1.2mmol/L，AKP180U/L（儿童正常范围40-150U/L，轻度升高，考虑与骨骼生长发育有关）。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L，均在正常范围。

（六）诊断

1.先天性腓骨假关节（右）

2.右足先天性马蹄内翻足（轻度）

（七）护理评估

1.生理功能评估：患儿右下肢短缩、畸形，行走功能障碍，易摔倒，日常生活活动能力轻度受限，需在家长协助下完成较长距离行走。睡眠质量良好，饮食正常，大小便自理。

2.心理状态评估：患儿年龄较小，对疾病本身认知不足，但因行走姿势异常，在幼儿园期间偶尔受到同伴嘲笑，出现轻微自卑情绪，不愿主动与同伴玩耍。家长对疾病治疗前景担忧，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪。

3.社会支持评估：患儿父母均为普通职员，经济条件尚可，对患儿关爱有加，能积极配合治疗护理。患儿所在幼儿园老师及同学能给予一定的关心和帮助。