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先天性肺动脉瓣畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，女，3岁，因“发现心脏杂音3年，活动后气促2月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。生后常规体检时听诊发现心脏杂音，行心脏超声检查提示“先天性肺动脉瓣畸形（肺动脉瓣狭窄）”，当时医生建议定期随访。近2月来，患儿在跑跳等活动后出现明显气促，休息3-5分钟可缓解，偶有口唇发绀，无晕厥、抽搐史，为求进一步诊治收入我科。患儿父母均健康，非近亲结婚，家族中无先天性心脏病病史。

（二）主诉与现病史

主诉：发现心脏杂音3年，活动后气促2月。

现病史：患儿生后42天体检时，儿科医生听诊发现胸骨左缘第2-3肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，遂至我院行心脏超声检查，结果示：肺动脉瓣增厚，开放受限，瓣口直径约0.8-，跨瓣压差45mmHg，诊断为“先天性肺动脉瓣狭窄（中度）”。当时患儿无明显症状，生长发育基本正常，医生建议每6个月复查心脏超声。此后多次复查，肺动脉瓣跨瓣压差逐渐升高，末次复查（2025年1月）示跨瓣压差62mmHg。近2月来，患儿活动耐力明显下降，平时走路稍快或跑跳后即出现气促，伴有呼吸频率增快，可达40-45次/分，休息后可逐渐缓解，偶有口唇轻微发绀，夜间睡眠安稳，无夜间憋醒现象。饮食尚可，大小便正常，体重近2月增长约0.5kg，较同龄儿童稍慢。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：平素体健，无肺炎、支气管炎等反复呼吸道感染史，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至1岁，现饮食为普食，食量中等。大运动发育：1岁会走，2岁会跑，但跑跳时较同龄儿童稍显笨拙。语言发育正常，能说完整句子，可与他人正常交流。

家族史：父母均健康，无先天性心脏病及其他遗传性疾病史，否认家族中类似疾病患者。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：118次/分，R：32次/分，BP：95/60mmHg，SpO?：94%（自然状态下），体重13kg，身高92-，头围48-。患儿神志清楚，精神尚可，营养中等，发育稍差（体重、身高均位于同龄儿童第25-50百分位之间）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，口唇无明显发绀，甲床红润，毛细血管充盈时间约2秒。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸稍促，节律规整。双侧呼吸动度对称，语颤无增强或减弱。叩诊双肺呈清音。听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围约2-×2-。未触及震颤。叩诊心界向左下扩大，心左界位于第5肋间锁骨中线外0.5-，右界位于第4肋间胸骨右缘外0.5-。听诊：心率118次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及4/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导，P?减弱。

腹部：腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率115次/分，电轴右偏（+120°），右心室肥厚（RV5＞2.5mV，Rv1+Sv5＞1.2mV），T波改变（V1-V3导联T波倒置）。

2.心脏超声（2025年3月11日）：主动脉瓣环内径1.8-，升主动脉内径2.0-，左心房内径2.2-，左心室舒张末期内径3.0-，左心室收缩末期内径1.8-，室间隔厚度0.8-，左心室后壁厚度0.7-，右心房内径2.5-，右心室前后径2.8-，主肺动脉内径1.2-，肺动脉瓣瓣叶增厚、粘连，开放受限，瓣口直径约0.7-，跨瓣压差68mmHg，肺动脉瓣反流（轻度），房间隔、室间隔连续性完整，各房室瓣形态、结构及功能未见明显异常。诊断：先天性肺动脉瓣狭窄（中度），右心室肥厚，轻度肺动脉瓣反流。

3.胸部X线片（2025年3月10日）：胸廓对称，肋骨走行自然，肺野清晰，肺纹理无增粗、紊乱。心影呈“靴形心”改变，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，心胸比0.52。双膈面光滑，肋膈角锐利。

4.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：WBC7.8×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素