VTE护理管理制度住院患者VTE防治护理管理制度.docxVIP

VTE护理管理制度住院患者VTE防治护理管理制度

住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）防治护理管理遵循“预防为主、分层管理、动态评估、多学科协作”原则，以降低VTE发生率、改善患者预后为目标，具体管理内容如下：

一、风险评估管理

1.评估工具选择：采用经循证验证的标准化评估工具，住院患者统一使用Caprini风险评估模型（成人）或Padua评分（内科患者）。神经外科、骨科等专科可结合专科特点增加附加评估项（如脊髓损伤患者增加神经功能障碍评分），但需经医院护理质控委员会审核备案。

2.评估时机与频次：

-首次评估：患者入院后2小时内完成，急诊手术患者术前完成，术后患者返回病房后30分钟内补评。

-动态评估：病情变化（如手术、创伤、转入ICU、新增制动/脱水等）后2小时内重新评估；非手术患者每3日评估1次，手术患者术后24小时、72小时各评估1次，术后7日起每3日评估1次直至出院。

-转科/出院评估：转科时由转出科室完成评估并交接，出院前24小时完成末次评估，记录于出院小结。

3.评估责任主体：由责任护士主导评估，主管医生复核确认。评估结果需双人核对（责任护士+组长/带教老师），高风险患者（Caprini≥5分或Padua≥4分）需提交医生团队共同确认。

4.评估记录要求：评估结果及依据（如年龄、BMI、肿瘤病史、制动时间等）需详细记录于电子护理病历“VTE风险评估单”，包含具体评分项得分及总分，禁止使用“低风险”“高风险”等模糊表述替代量化评分。

二、分层预防措施实施

（一）基础预防措施（所有患者）

1.健康宣教：入院24小时内完成VTE预防知识宣教，内容包括VTE症状（单侧肢体肿胀、疼痛、皮肤温度升高）、危险因素（久坐、脱水）及预防行为（早期活动、足踝泵运动）。使用图文手册、视频（医院自制，经审核无商业信息）双媒介，特殊人群（老年、视力障碍）采用一对一讲解并家属参与确认。

2.体位与活动管理：无禁忌患者床头抬高≤30°，避免腘窝下垫枕；术后6小时（全麻）或清醒后（局麻）开始被动足踝泵运动（每2小时10次），术后24小时（骨科大手术除外）鼓励床上主动活动（翻身、屈伸膝关节），术后48小时逐步过渡到床边坐立、室内行走（根据手术类型调整）。

3.液体管理：每日评估患者水化状态，无禁忌者鼓励每日饮水1500-2000ml（心肾功能不全者遵医嘱）；脱水患者（尿量＜0.5ml/kg/h或血肌酐升高＞基础值20%）及时通知医生调整补液方案，避免血液高凝状态。

（二）机械预防措施（中高风险患者）

1.适用指征：Caprini3-4分（中风险）或存在药物预防禁忌（如近期出血、血小板＜50×10?/L）的高风险患者。

2.装置选择与使用：

-间歇充气加压装置（IPC）：首选双腔序贯加压模式，压力设定35-50mmHg（下肢）或20-30mmHg（上肢），每日使用≥18小时（睡眠时可暂停），连续使用不超过7日（如需延长需医生评估）。

-梯度压力弹力袜（GCS）：根据腿围选择合适型号（测量踝部、小腿最粗处、大腿最粗处周径），确保踝部压力20-30mmHg、小腿15-20mmHg、大腿10-15mmHg。晨起穿戴，夜间休息时脱下，每日检查皮肤（红斑、压痕）及血运（足背动脉搏动、皮肤温度）。

-足底静脉泵（VFP）：适用于下肢水肿或GCS/IPC不耐受患者，频率设置60次/分钟，每日使用≥12小时。

3.注意事项：机械预防装置使用前需检查皮肤完整性（破损、溃疡禁忌），糖尿病周围神经病变患者需降低压力（≤30mmHg）；使用中每2小时观察1次肢端颜色、温度及患者主诉（疼痛、麻木），异常时立即停用并报告医生。

（三）药物预防措施（高风险且无禁忌患者）

1.用药方案：根据患者类型选择低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）或新型口服抗凝药（NOACs）。外科患者术后6-12小时（无活动性出血）开始使用LMWH（如依诺肝素4000IUqd），内科患者确诊高风险后24小时内启动。

2.用药管理：

-注射类药物：LMWH需深部皮下注射（脐周2cm外，左右交替），注射后按压5分钟（避免揉按）；UFH需持续静脉泵入，每4小时监测APTT（目标值60-80秒）。

-口服类药物：NOACs（如利伐沙班10mgqd）需餐后服用（避免胃肠道刺激），记录服药时间及依从性（漏服≤6小时补服，＞6小时跳过当日剂量）。

3.不良反应监测：每日观察出血征象（牙龈出血、黑便、血尿），定期检测血小板（用药后第3、7日）及凝血功能（LMWH无需常规监测，UFH监测APTT，NOACs监测抗Xa因子活性）。血小板＜100×