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医院DIP支付方式改革工作实施方案

为深入推进医保支付方式改革，落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》及国家医保局DIP支付方式改革相关要求，切实提升医保基金使用效率，规范医疗服务行为，保障参保人员权益，结合医院实际，制定本实施方案。

一、总体目标

以“总额预算、病种分值、月度预拨、年度清算”为核心，通过3年周期（202X-202X年）分步推进DIP支付方式改革，实现“三个转变”：一是医疗行为从“按项目付费”驱动向“按病种价值”驱动转变；二是管理模式从“粗放式运营”向“精细化成本管控”转变；三是医保协同从“被动应对”向“主动共治”转变。具体指标：202X年底前完成全院DIP管理体系搭建，病种覆盖度达90%以上；202X年实现DIP实际付费病种占比≥85%，次均费用增长率控制在5%以内，药占比≤28%，耗占比≤18%；202X年形成可复制的DIP支付与质量绩效协同管理模式，病例组合指数（CMI）较改革前提升10%，医保基金使用效率提高15%。

二、组织架构与职责分工

成立DIP支付方式改革领导小组（以下简称“领导小组”），由院长任组长，分管医保、财务、医务的副院长任副组长，成员包括医保办、财务部、医务部、信息中心、临床科室主任、药学部、护理部、病案室等部门负责人。领导小组下设执行专班，由医保办主任任组长，负责具体实施。

领导小组职责：统筹改革全局，审定DIP预算分配方案、考核细则、临床路径调整等重大事项；协调医保部门、临床科室、职能部门间的政策衔接；定期（每季度）召开专题会议，分析改革运行数据，决策重大问题。

执行专班职责：

-医保办：负责对接医保部门，解读政策文件，制定院内DIP管理细则；监控医保数据上传质量，组织病案编码培训；核算科室DIP分值，协同财务部完成月度预拨与年度清算。

-医务部：牵头制定DIP病种临床路径，规范诊疗行为；监督合理检查、合理用药、合理治疗，控制非必要住院日延长；组织临床科室开展DIP相关医疗质量评价。

-财务部：参与医保总额预算谈判，编制医院DIP年度预算；建立DIP成本核算体系，按月统计各病种收入、成本及盈亏情况；协同医保办完成医保资金对账与清算。

-信息中心：改造医院信息系统（HIS、LIS、PACS等），实现DIP数据实时采集、智能审核与预警；开发DIP管理驾驶舱，可视化展示科室分值、次均费用、CMI等核心指标。

-病案室：负责出院病例编码质控，确保主诊断、主手术操作编码准确率≥98%；定期抽查病历与上传数据一致性，对编码错误率超过3%的科室提出整改要求。

-临床科室：落实本科室DIP病种临床路径，控制次均费用与住院日；配合完成病例入组反馈，对入组异常病例（如高倍率、低倍率病例）提交详细说明；参与本科室DIP成本分析，制定降耗控费措施。

三、重点任务与实施步骤

（一）准备阶段（202X年X月-X月）

1.政策学习与培训：组织全院职工参加DIP政策解读会（每科室至少2场），重点培训《DIP病种目录库》《DIP分组与权重》《医保结算清单填写规范》；对病案编码员、医保专员开展专项培训（每周1次），考核合格后方可上岗。

2.数据基线调研：提取202X-202X年出院病例数据（覆盖全部科室），统计各病种例数、次均费用、住院日、药耗占比、医保支付金额等指标，形成《医院DIP改革基线数据分析报告》，明确重点控费病种（如次均费用排名前20的病种）。

3.信息系统改造：完成HIS系统与医保DIP平台对接，增加“DIP智能审核”模块，对超标准检查、超量用药、不合理住院日等行为实时预警；开发“科室DIP运行看板”，展示本科室当月分值、次均费用、CMI、高倍率病例占比等核心指标。

（二）试点运行阶段（202X年X月-X月）

1.试点科室与病种选择：选取内科（呼吸、消化）、外科（普外、骨科）4个科室，覆盖20个高频病种（如肺炎、急性阑尾炎、腰椎间盘突出症）作为试点，占全院出院病例的30%。

2.临床路径优化：针对试点病种，由临床专家、医保专员、药学部共同制定《DIP病种标准化临床路径》，明确检查项目（如肺炎需做血常规、C反应蛋白、胸部CT，排除非必要肿瘤标志物检测）、治疗方案（如急性阑尾炎首选腹腔镜手术，限制开腹手术比例≤10%）、住院日标准（如腰椎间盘突出症手术病例住院日≤7天）；路径中设置“可调整节点”（如合并基础疾病时，经医务部审批可延长住院日1-2天）。

3.成本管控试点：对试点病种实行“单病种成本核算”，建立《病种成本台账》，记录药品、耗材、检查、护理等直接成本及分摊的间接成本；每月召开成本分析会，对比实际成本与医保支付标准（分值×点值），对成本超支病种（如成本率＞90