巨幼细胞贫血舌炎个案护理.docxVIP

巨幼细胞贫血舌炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某某，女性，62岁，退休教师，于2025年3月10日因“舌部疼痛1月余，伴乏力、食欲减退2周”入院。患者既往有10年慢性胃炎病史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。日常饮食以素食为主，极少食用肉类、蛋类、奶制品，近半年因牙齿松动，减少了绿叶蔬菜的摄入，偏好软烂的精制米面。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现舌部疼痛，初期表现为进食时轻微刺痛，未引起重视；随后疼痛逐渐加重，进食热食、酸性食物时疼痛明显加剧，甚至影响正常进食。2周前出现全身乏力，活动后症状加重，伴食欲减退，每日进食量较以往减少约1/3，体重1月内下降3kg。期间自行服用“西瓜霜含片”“维生素C片”，症状无明显缓解，为进一步诊治来院就诊，门诊以“舌炎原因待查”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型偏瘦，身高158cm，体重42kg，BMI16.8kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2），皮肤黏膜苍白，睑结膜、甲床苍白，无黄染、皮疹及出血点。

专科检查：舌面光滑，舌乳头完全萎缩，舌尖及舌缘呈鲜红色，可见散在点状充血，触诊舌部质地柔软，患者诉触诊时疼痛明显；口腔黏膜无溃疡、糜烂，牙龈无红肿出血，牙齿松动2颗（左下第一磨牙、右上第二前磨牙）。

其他系统检查：浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，患者诉偶有手足麻木感，无行走不稳、视物模糊等症状。

（四）辅助检查

血常规（2025年3月10日，门诊）：红细胞计数2.3×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白78g/L（正常参考值115-150g/L），白细胞计数3.2×10?/L（正常参考值3.5-9.5×10?/L），血小板计数95×10?/L（正常参考值125-350×10?/L），平均红细胞体积（MCV）125fL（正常参考值80-100fL），平均红细胞血红蛋白量（MCH）35pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）360g/L（正常参考值320-360g/L），红细胞分布宽度（RDW）18.2%（正常参考值11.5-14.5%）。

血清学检查（2025年3月11日，入院后）：血清叶酸3.2nmol/L（正常参考值4.0-19.0nmol/L），血清维生素B12110pmol/L（正常参考值133-675pmol/L），血清铁蛋白120μg/L（正常参考值15-200μg/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），间接胆红素12μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），肝肾功能、电解质均在正常范围。

骨髓穿刺检查（2025年3月12日）：骨髓增生活跃，粒红比为0.8:1（正常参考值2-4:1）；红系增生明显，占45%，可见大量巨幼红细胞，胞体增大，核染色质疏松、细致，核仁明显，胞浆量多、呈深蓝色；粒系占36%，可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞，核染色质疏松；巨核系占8%，可见巨核细胞，血小板生成减少，形态无明显异常；未见异常细胞及寄生虫。

胃镜检查（2025年3月14日）：胃黏膜呈慢性充血、水肿，胃体部黏膜轻度萎缩，未见溃疡、出血及肿瘤，幽门螺杆菌检测阴性。

（五）心理与社会评估

患者因舌部疼痛影响进食，且出现乏力症状，担心自身病情严重，存在焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）；患者退休后与老伴同住，子女均在外地工作，日常照护主要由老伴承担，老伴对患者病情较为关心，但对巨幼细胞贫血相关知识了解较少；患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用，医疗依从性较高。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤黏膜完整性受损：舌黏膜损伤

诊断依据：患者舌面光滑、舌乳头萎缩，舌尖及舌缘呈鲜红色伴散在充血，主诉舌部疼痛，进食时疼痛加剧；口腔检查可见舌黏膜异常改变，符合黏膜损伤表现。

相关因素：巨幼细胞贫血导致叶酸、维生素B12缺乏，引起舌黏膜上皮细胞代谢障碍，导致黏膜乳头萎缩、充血。

（二）营养失调：低于机体需要量（与叶酸、维生素B12摄入不足及胃黏膜萎缩影响吸收有关）

诊断依据：