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脑挫裂伤患者高热个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，已婚，职业为货车司机，于2025年X月X日14:30因“车祸致头部外伤后意识不清伴发热6小时”急诊入院。家属代诉：患者当日8:00驾驶货车时与小型轿车追尾，头部撞击方向盘，当即出现意识模糊（呼之能睁眼，但不能应答），无呕吐、抽搐，家属紧急将其送至当地医院。当地医院头颅CT示“右侧额颞叶脑挫裂伤，脑内小血肿（约5ml），蛛网膜下腔出血”，给予“20%甘露醇125ml静脉滴注、氨甲环酸1g静脉滴注”等治疗后，患者意识障碍逐渐加重，出现烦躁不安，体温升至39.8℃，为进一步治疗转至我院。

患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；无手术、输血史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（二）入院身体评估

生命体征：体温（T）39.8℃，脉搏（P）112次/分，呼吸（R）24次/分，血压（BP）156/92mmHg，血氧饱和度（SpO2）95%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识与精神状态：意识模糊，GCS评分8分（睁眼2分，语言反应1分：仅能发出呻吟，无有效语言；运动反应5分：刺痛时能定位），烦躁不安，时有肢体躁动，对疼痛刺激反应敏感。

头部情况：右侧额颞部头皮肿胀，范围约4cm×5cm，皮肤完整无破损；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；外耳道、鼻腔无异常分泌物，无脑脊液漏表现。

颈部与胸部：颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音粗，可闻及双肺下叶散在湿啰音，未闻及哮鸣音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部与四肢：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（约4次/分）；四肢肌张力增高，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力3级；生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出；四肢末梢循环良好，皮温正常。

（三）辅助检查结果

实验室检查：

血常规（入院时）：白细胞计数（WBC）15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（N%）88.2%（正常参考值50-70%），血红蛋白（Hb）132g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）215×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；

炎症指标：降钙素原（PCT）1.2ng/ml（正常参考值＜0.5ng/ml），C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常参考值＜10mg/L）；

血生化：空腹血糖（GLU）8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾（K+）3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠（Na+）135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯（Cl-）98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血尿素氮（BUN）6.2mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）45U/L（正常参考值8-40U/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）38U/L（正常参考值5-40U/L）；

尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），无异常；

血培养（入院时采集）：48小时后回报无细菌生长。

影像学检查：

头颅CT（我院，入院时）：右侧额颞叶脑挫裂伤范围较外院扩大（约3cm×4cm），脑内血肿增至6ml，蛛网膜下腔出血较前增多，脑室系统未见明显扩张，中线结构无明显移位（移位＜0.5cm）；

胸部X线片（入院时）：双肺下叶可见散在斑片状渗出影，考虑肺部炎症改变；

心电图：窦性心动过速（110次/分），ST-T段无明显异常。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合脑挫裂伤合并高热的病理生理特点，确定以下护理问题与诊断：

（一）体温过高与脑挫裂伤致中枢性高热、肺部感染有关

依据：患者入院时体温39.8℃，呈持续性高热；头颅CT提示脑挫裂伤（中枢性高热常见病因），胸部X线示肺部炎症，血常规WBC及N%升高，PCT、CRP等炎症指标异常增高，符合感染性发热特点，故判断高热由中枢性因素与感染因素共同导致。

（二）意识障碍（GCS评分8分）与右侧额颞叶脑挫裂伤、脑内血肿及蛛网膜下腔出血致脑组织损伤有关

依据：患者因脑实质损伤（额颞叶为意识相关神经中枢），表现为意识模糊、呼之能睁眼但