先天性腓骨结构不良的护理个案.docxVIP

先天性腓骨结构不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿，女，3岁，因“发现双下肢不等长3年，左足畸形1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。其母孕期无特殊用药史、毒物接触史及感染史，家族中无类似疾病史。患儿生后4个月，家长无意中发现其双下肢长度存在差异，当时未予重视；1年前家长发现患儿左足出现明显内翻畸形，行走时步态不稳，易摔倒，遂至当地医院就诊，行X线检查提示“左侧腓骨发育不良，左足马蹄内翻畸形”，为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性腓骨结构不良（左侧Ⅳ型）、左足马蹄内翻畸形、双下肢不等长”收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：发现双下肢不等长3年，左足畸形1年，加重伴行走不稳3个月。现病史：患儿生后4个月，家长发现双下肢长度不对称，左侧较右侧短约1-，无明显畸形，未行特殊处理。随着患儿生长发育，双下肢不等长差距逐渐增大，1年前出现左足内翻畸形，表现为足尖下垂、足跟内翻，行走时左足外侧着地，步态蹒跚。近3个月来，患儿行走时易摔倒，左足外侧皮肤出现轻度磨损，*局部无红肿、渗液。为明确诊断及治疗，家长带患儿来我院就诊，门诊查体示左下肢较右下肢短缩约3.5-，左足马蹄内翻畸形，踝关节活动受限。行双下肢X线片检查后，以“先天性腓骨结构不良”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄增长正常增加。

（三）既往史与个人史

既往史：患儿平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按国家免疫规划程序完成预防接种。个人史：患儿出生发育正常，10个月会坐，1岁2个月会走，目前能简单交流，认知能力与同龄儿童相符。饮食以普食为主，每日进食三餐，加餐2次，无挑食、偏食习惯。睡眠每日约10-12小时，夜间睡眠安稳。大小便自理能力尚可，能主动告知家长如厕需求。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左足外侧皮肤可见3-×2-轻度磨损区，皮肤完整，无渗血、渗液。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：双下肢外观不对称，左侧下肢较右侧短缩约3.5-（测量方法：髂前上棘至内踝尖距离，左侧为58-，右侧为61.5-）。左侧腓骨上段可触及，中下段未触及，左侧小腿周径较右侧细约2-（小腿最粗处测量，左侧为15-，右侧为17-）。左足呈马蹄内翻畸形，足尖下垂约30°，足跟内翻约25°，踝关节背伸活动受限，被动背伸最大角度为-5°，跖屈正常；足内翻畸形被动矫正困难。右侧下肢骨骼发育正常，关节活动自如，无畸形。双下肢感觉正常，肌力：左侧踝关节背伸肌力3级，跖屈肌力4级；右侧踝关节背伸、跖屈肌力均为5级。双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日双下肢正侧位片示：左侧腓骨中下段缺如，上段发育细小，腓骨小头位置正常；左侧胫骨下段轻度弯曲，向外侧凸；左足诸骨发育尚可，距骨向内侧倾斜，跟骨内翻，足舟骨与距骨重叠，符合左足马蹄内翻畸形表现；右侧胫腓骨及足骨发育正常。双髋关节、膝关节X线片未见明显异常。

2.CT检查：2025年3月11日双下肢CT平扫+三维重建示：左侧腓骨自腓骨颈以下缺如，上段腓骨较对侧细小；左侧胫骨下段向外侧弯曲，骨髓腔通畅；左足距骨、跟骨排列异常，距骨内倾，跟骨内翻，足弓塌陷，符合先天性腓骨结构不良（Ⅳ型）、左足马蹄内翻畸形改变。

3.实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N52%，L45%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）；血生化：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，GLU4.2mmol/L，Ca2.3mmol/L，P1.2mmol/L，碱性磷酸酶180U/L（正常参考值40-150U/L，儿童可略高）；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.8g/L。各项检查结果除碱性磷酸酶轻度升高