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医学临床指南

2型糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗导致，常伴随多系统损害。其管理需遵循个体化、综合干预原则，涵盖诊断评估、生活方式调整、药物治疗、并发症防治及长期随访等多个环节，旨在延缓疾病进展、降低并发症风险并改善患者生活质量。

一、诊断与评估

诊断标准：需结合临床症状与实验室检查。典型症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）加随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用标准化检测方法）。无典型症状者需重复检测确认。

综合评估内容：

1.代谢控制状态：除血糖外，需检测血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C）、血压（目标130/80mmHg，老年或合并严重并发症者可适当放宽）、尿酸（男性420μmol/L，女性360μmol/L）及肝肾功能（评估药物安全性）。

2.并发症筛查：

-微血管并发症：糖尿病肾病（检测尿白蛋白/肌酐比值UACR，≥30mg/g提示微量白蛋白尿；估算肾小球滤过率eGFR60ml/min/1.73m2提示肾功能不全）；糖尿病视网膜病变（散瞳眼底检查，每年1次，合并肾病者增加至每半年1次）；糖尿病周围神经病变（10g尼龙丝试验、音叉振动觉测试、神经传导速度检测）。

-大血管并发症：评估心血管风险（使用ASCVD风险评估工具），检测颈动脉超声（筛查斑块）、心电图（筛查心肌缺血），有症状者行冠脉CT或造影；脑血管病风险评估（病史、颈部血管超声）；下肢动脉病变（踝肱指数ABI0.9提示血流异常）。

3.合并症与共病：排查甲状腺功能异常（TSH、FT3、FT4）、多囊卵巢综合征（女性患者月经史、雄激素水平）、抑郁症（PHQ-9量表评估）等。

4.生活方式与社会因素：详细记录饮食结构（碳水化合物占比、膳食纤维摄入量、含糖饮料摄入频率）、运动习惯（每周运动时长、类型）、睡眠质量（入睡时间、夜间觉醒次数）、吸烟饮酒情况（每日吸烟支数、酒精摄入量）及家庭支持系统（是否有照护者、经济负担）。

二、治疗策略

（一）生活方式干预

1.医学营养治疗：总热量根据体重、活动量计算（理想体重=身高cm-105，轻体力活动者每日25-30kcal/kg），碳水化合物占50%-60%（优选低升糖指数食物如全谷物、杂豆），蛋白质占15%-20%（肾功能正常者0.8-1.0g/kg/d，肾病患者0.6-0.8g/kg/d，优质蛋白占50%以上），脂肪占20%-30%（饱和脂肪7%，反式脂肪1%，多不饱和脂肪≥10%）。限制添加糖（每日25g）、盐（每日5g）摄入，鼓励每日蔬菜≥500g（深色蔬菜占1/2）、水果200-350g（两餐间食用）。

2.运动治疗：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在170-年龄），联合每周2-3次抗阻运动（如哑铃、弹力带，每组8-12次，2-3组/次）。运动时间选择餐后1-2小时，避免空腹运动以防低血糖。血糖16.7mmol/L或合并酮症、严重心脑血管疾病者暂停运动。

3.行为干预：戒烟（提供尼古丁替代疗法或药物辅助），限酒（男性每日酒精≤25g，女性≤15g，优选红酒），保证每日7-8小时睡眠（23点前入睡），通过正念冥想、认知行为疗法缓解焦虑抑郁情绪。

（二）药物治疗

1.一线药物：二甲双胍为首选（除非禁忌或不耐受），初始剂量500mg/d，逐渐增至1500-2000mg/d（分2-3次随餐服用）。禁忌证包括eGFR30ml/min/1.73m2、严重肝肾功能不全、急性代谢紊乱（酮症酸中毒）、酗酒。

2.二线药物选择：

-合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF）者，优先选择SGLT-2抑制剂（如达格列净10mg/d、恩格列净10mg/d）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.25mg/周起始，逐渐加量至1.0mg/周），两者均有明确心肾保护作用。

-以餐后血糖升高为主者，可联用α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖50mg/次，餐中嚼服）或DPP-4抑制剂（西格列汀100mg/d）。

-超重/肥胖患者，GLP-1受体激动剂可兼顾减重（体重下降5%-15%），SGLT-2抑制剂通过渗透性利尿减轻容量负荷。

3.胰岛素治疗：适用于生活方式+口服药血糖未达标（HbA1c7.0%）、急性并发症（酮症酸中毒）、严重慢性并发症、肝肾功能不全或妊娠患者。起始方案首选基础胰岛素（如甘精胰岛素，起