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克罗恩病合并肠瘘个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员。患者既往有克罗恩病病史5年，长期规律服用美沙拉嗪肠溶片（1.0g，每日3次）控制病情，病情曾维持相对稳定，偶有轻度腹痛、腹泻，未出现严重并发症。本次因“腹痛加重伴腹胀、发热1周，发现肠瘘3天”于202X年X月X日入院。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现腹痛加重，以右下腹为主，呈持续性胀痛，程度较前明显加剧，VAS疼痛评分达7分；同时伴有腹胀，进食后加重，伴恶心，无呕吐；体温波动于38.2-38.8℃，自行服用布洛芬混悬液后体温可暂时下降，但随后再次升高。3天前患者出现肛门停止排气排便，伴腹部压痛、反跳痛，前往当地医院就诊，行腹部CT检查提示“回肠末端肠壁增厚，周围渗出，考虑克罗恩病活动期，伴回肠-结肠瘘形成可能”，为进一步治疗转入我院。入院时患者精神萎靡，乏力明显，体重较1个月前下降5kg，近3天每日尿量约800-1000ml，色深黄。

（三）既往史与个人史

既往史：除克罗恩病病史外，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无疫区接触史；否认吸烟、饮酒史；饮食规律，以清淡饮食为主，发病前无特殊饮食不洁史；日常活动量中等，发病后因腹痛、乏力卧床休息为主。

家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无消化系统疾病家族史，无遗传疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压98/65mmHg，SpO?96%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，体重42kg，身高160cm，BMI16.4kg/m2，属于重度营养不良；皮肤黏膜干燥，弹性差，口唇黏膜发绀，无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大。

腹部检查：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹可见局限性压痛，反跳痛阳性，轻度肌紧张；未触及明显包块；肝脾肋下未触及；移动性浊音阳性；肠鸣音减弱，约1-2次/分；于右下腹近麦氏点处可见一引流管，为当地医院置入，引流出淡黄色浑浊液体，混有少量食物残渣，每日引流量约300-400ml，瘘口周围皮肤发红、轻度糜烂。

其他系统检查：头颅五官无异常，颈软，无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例8.5%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白92g/L，血小板计数320×10?/L；

（2）生化检查：血清白蛋白28g/L，血清总蛋白55g/L，前白蛋白100mg/L，血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，血氯95mmol/L，血尿素氮9.8mmol/L，血肌酐120μmol/L，C反应蛋白（CRP）85mg/L，血沉（ESR）65mm/h；

（3）粪便常规+潜血：外观为稀便，白细胞（+++），红细胞（+），潜血试验阳性；

（4）血培养+药敏：入院当日抽取静脉血进行培养，48小时后回报提示大肠埃希菌生长，对头孢曲松、左氧氟沙星敏感，对阿莫西林耐药。

影像学检查：

（1）腹部CT（入院后复查）：回肠末端肠壁明显增厚，最厚处约1.2cm，肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见渗出性改变；回肠与结肠肝曲之间可见异常通道，直径约0.8cm，考虑肠瘘；腹腔内可见少量游离液体，最大深度约3cm；

（2）腹部X线平片：膈下未见游离气体，小肠可见轻度扩张，肠管内可见少量气液平面；

（3）瘘管造影：经瘘口引流管注入泛影葡胺约20ml，动态观察示造影剂经瘘口进入结肠肝曲，瘘管长度约3cm，瘘口直径约0.8cm，未见造影剂外溢至腹腔其他部位。

内镜检查：入院后第5天，患者病情相对稳定后行结肠镜检查，见回肠末端黏膜充血、水肿、糜烂，可见纵行溃疡，表面覆黄白色苔；结肠肝曲黏膜可见瘘口开口，直径约0.7cm，周围黏膜充血，无明显出血。取回肠末端病变组织送病理检查，提示“肠黏膜慢性炎症，伴淋巴细胞、浆细胞浸润，符合克罗恩病病理改变”。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足与肠瘘导致大量消化液丢失、发热出汗增多及摄入不足有关

依据：患者皮肤黏膜干燥、弹性差，口唇发绀；尿量减少（每日800-1000ml），尿色深黄；血钠130mmol/L（低于正常范围135-145mmol/L），血