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慢性便秘生物反馈治疗查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李梅，女性，48岁，汉族，已婚，职员，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2（超重）。于2025年3月10日因“反复排便困难6年，加重2个月”入院，住院号：2025031008，入院诊断为“慢性功能性便秘（盆底肌协同失调型）”，拟行生物反馈治疗。

（二）主诉与现病史

患者主诉反复排便困难6年，每周排便1-2次，粪便呈干结颗粒状（Bristol粪便分型Ⅰ-Ⅱ型），伴排便费力（视觉模拟评分法VAS评分7分，0分表示无费力感，10分表示最严重费力），偶有排便不尽感。近2个月症状加重，需依赖乳果糖口服液（每日30ml）才能排便，停药后排便困难立即复发，且出现排便后肛门灼痛。患者自述排便时需过度用力，常伴随肛门括约肌紧张，曾自行尝试增加膳食纤维摄入（每日约15g），但因进食后腹胀明显未坚持。

（三）既往史与个人史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史、肠道肿瘤家族史。2022年曾在当地医院行肠镜检查，提示“直肠黏膜轻度充血水肿”，无息肉、溃疡及肿瘤性病变。个人饮食偏好精细主食，每日饮水量约800-1000ml，日常工作以久坐为主，每日户外活动时间不足30分钟，无吸烟、饮酒史，睡眠质量可，近2个月因便秘问题出现焦虑情绪，夜间偶有入睡困难。

（四）体格检查

全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，意识清晰，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分（正常范围3-5次/分）。

专科检查：肛门指检示肛门括约肌张力稍高，直肠壶腹内可触及少量干结粪便，未触及肿块、溃疡，指套退出时无染血；肛门视诊未见外痔、肛裂及肛周皮肤破损。

（五）辅助检查

结肠传输试验：采用不透X线标志物法，口服20粒OMOM胶囊内镜配套标志物，分别于24h、48h、72h拍摄腹部X线片。结果显示：24h残留15粒（正常≤10粒），48h残留12粒（正常≤5粒），72h残留8粒（正常≤0粒），提示结肠传输缓慢（混合型，以左半结肠传输延迟为主）。

肛门直肠测压：使用丹麦Medtronic公司SolarGI2.0肛门直肠测压系统，检测结果：肛门静息压45mmHg（正常参考值20-40mmHg），肛门括约肌收缩压120mmHg（正常参考值80-110mmHg），排便时肛门括约肌压力下降率15%（正常参考值≥50%），直肠肛门抑制反射（RAIR）存在，提示耻骨直肠肌协同失调。

盆底肌电图检查：采用上海诺诚电气有限公司NDI-092型盆底肌电生物反馈仪，检测静息状态下盆底肌肌电值35μV（正常参考值10-20μV），排便动作时肌电值升高至60μV（正常参考值应降至10μV以下），存在盆底肌异常放电，符合盆底肌协同失调表现。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS），患者评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑），提示中度焦虑，焦虑原因与长期便秘困扰、对治疗效果不确定相关。

（六）整体评估结果

患者慢性功能性便秘诊断明确，病因与盆底肌协同失调（耻骨直肠肌排便时无法放松）、结肠传输缓慢相关，同时存在饮食结构不合理（膳食纤维及饮水量不足）、缺乏运动、排便习惯不规律等诱因，且伴随中度焦虑情绪，需通过生物反馈治疗改善盆底肌功能，同时结合饮食、运动、心理干预及健康教育，综合缓解便秘症状。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：

（一）便秘：与耻骨直肠肌协同失调、结肠传输缓慢、膳食纤维及饮水量不足、缺乏运动有关

相关依据：患者反复排便困难6年，近2个月加重，每周排便1-2次，粪便呈BristolⅠ-Ⅱ型，排便费力（VAS评分7分），伴排便不尽感；结肠传输试验72h标志物残留8粒，肛门直肠测压提示排便时肛门括约肌压力下降率仅15%，肌电图提示排便时盆底肌肌电值异常升高；患者每日膳食纤维摄入量约15g（推荐量25-30g），饮水量800-1000ml（推荐量1500-2000ml），每日户外活动不足30分钟。

（二）焦虑：与长期便秘困扰、对生物反馈治疗效果不确定有关

相关依据：患者自述近2个月因便秘加重出现烦躁情绪，夜间偶有入睡困难；焦虑自评量表（SAS）评分58分，提示中度焦虑；与患者沟通时，其反复询问“治疗能不能好”“