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脑积水腹腔分流管个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，65岁，因“间断头痛3个月，加重伴呕吐、视力模糊1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史8年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-150/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者育有1子1女，家属陪伴就医，家庭支持系统良好，经济状况可承担治疗费用。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现前额部胀痛，呈持续性，休息后可稍缓解，未予重视；1周前头痛加重，转为搏动性疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次，同时出现双眼视力模糊，看近物清晰、看远物重影，行走时步态不稳，易向左侧倾斜。家属遂陪同至我院就诊，门诊行头颅CT检查后以“脑积水”收入神经外科病房。入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述头痛剧烈，视觉模拟评分（VAS）8分，饮食差，每日进食量约为平时1/3，夜间因头痛难以入睡，大小便正常。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

意识与精神：神志清楚，回答问题准确，定向力（时间、地点、人物）正常，精神萎靡，表情痛苦，合作度可。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双眼视力粗测：左眼0.4，右眼0.5，视野检查未见明显缺损，眼球运动正常，无复视；双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中；四肢肌力：左上肢4级，右上肢5级，左下肢4级，右下肢5级，肌张力正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，巴氏征、克氏征均阴性；指鼻试验、跟膝胫试验左侧稍欠稳准，右侧正常；脑膜刺激征阴性。

其他系统：头颅无畸形，未触及包块，头皮无破损；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱、四肢无畸形，活动度正常，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

影像学检查：入院当日头颅CT示：双侧侧脑室明显扩张，侧脑室额角宽度约25mm（正常参考值＜10mm），第三脑室、第四脑室扩张，脑室周围可见片状低密度影（提示间质性脑水肿），脑沟、脑回变浅，中线结构居中，未见明显占位性病变；腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内无积液，符合腹腔分流手术条件。

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比76.5%（正常参考值50-70%），红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间13秒（正常参考值11-16秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L）；脑脊液检查（腰椎穿刺）：压力220mmH?O（正常参考值80-180mmH?O），外观清亮透明，白细胞计数3×10?/L（正常参考值0-8×10?/L），蛋白质0.4g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值117-127mmol/L），未检出细菌、真菌，排除感染性脑积水。

其他检查：视力验光检查示双侧轻度近视，无散光；心电图示窦性心律，大致正常心电图；肺功能检查示肺通气功能正常，无通气障碍。

（五）诊断与治疗方案

诊断：根据患者症状、体征及辅助检查，临床诊断为“特发性正常压力脑积水（症状性）、高血压2级（中危）”。

治疗方案：经科室医护团队讨论，患者脑积水诊断明确，有手术指征，无绝对禁忌证，拟于入院后第3日行“全麻下脑积水腹腔分流术”，选用可调压式分流管（压力初始设定为80mmH?O）；术前予降颅压、控制血压、预防感染等治疗，