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脑积水患者分流管个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者刘某，女性，48岁，农民，于2024年10月12日因“头痛伴呕吐3天，行走不稳1天”入院。患者既往体健，无传染病史、遗传病家族史，否认药物过敏史。2023年5月因“颅脑外伤”在外院行“开颅血肿清除术”，术后1个月复查头颅CT提示“双侧侧脑室扩张”，诊断为“创伤性脑积水”，于2023年6月行“脑室-腹腔分流术”，术后恢复良好，出院后规律生活，未定期复查。本次入院前3天，患者劳累后出现前额部持续性胀痛，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次，无咖啡样物质；1天前出现行走不稳，呈“醉酒步态”，需家人搀扶，无肢体抽搐、意识障碍，无发热、腹痛，遂来我院就诊，门诊以“脑积水术后、分流管功能异常？”收入神经外科病房。

（二）现病史与既往史

现病史：患者入院时主诉“头痛明显，VAS疼痛评分6分，呕吐后头痛稍缓解，行走时感觉身体向一侧偏斜”。发病以来，精神差，食欲减退，每日进食约200g，睡眠差，夜间因头痛易醒；大小便正常，近3天体重无明显变化。

既往史：2023年5月因“颅脑外伤”行“开颅血肿清除术”，术后诊断“创伤性脑损伤（中度）”；2023年6月因“创伤性脑积水”行“脑室-腹腔分流术”，术后未规律服用药物；有“高血压”病史5年，平日口服“硝苯地平缓释片20mgq12h”，血压控制在130-140/80-90mmHg，入院时血压150/90mmHg，未服药。

（三）身体评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

神经系统评估：意识清楚，精神萎靡，言语流利，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无复视、眼震；额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧腱反射对称（++），病理征未引出；行走呈“醉酒步态”，闭目站立试验阳性（不能维持10秒），指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准；脑膜刺激征阴性。

分流管相关评估：右额部可见分流管穿刺点瘢痕，局部皮肤无红肿、渗液、压痛，敷料完整；沿分流管走行（右额部→耳后→颈部→胸部→腹部）触诊无压痛，未触及分流管扭曲、硬结；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分），无腹胀。

其他系统评估：皮肤黏膜完整，弹性可，无脱水貌；口唇无发绀，咽部无充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，无移动性浊音。

（四）辅助检查

影像学检查：2024年10月12日头颅CT示“双侧侧脑室明显扩张，前后角径约45mm（正常参考值＜30mm），第三脑室扩张（宽约18mm），脑沟、脑回受压；分流管近端位于侧脑室额角，位置尚可，远端经皮下隧道至腹腔，末端位于肝周间隙，未见明显移位、断裂或堵塞征象”；腹部超声示“腹腔内未见明显积液，分流管远端位于肝周，无包裹性积液”。

实验室检查：2024年10月12日血常规示“白细胞10.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75%（参考值50-70%），血红蛋白120g/L（参考值110-150g/L），血小板200×10?/L（参考值100-300×10?/L）”；电解质示“钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），氯100mmol/L（参考值96-108mmol/L）”；肝肾功能、凝血功能均正常；脑脊液检查（腰椎穿刺）示“脑脊液压力180mmH?O（参考值80-180mmH?O），外观清亮，白细胞数5×10?/L（参考值0-8×10?/L），蛋白0.4g/L（参考值0.15-0.45g/L），糖3.5mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（参考值117-127mmol/L）”，未检出细菌、真菌。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛（头痛）

与脑积水导致颅内压轻度增高（脑脊液压力180mmH?O）、分流管引流效率不足有关；依据：患者主诉前额部持续性胀痛，VAS评分6分，呕吐后症状稍缓解，头颅CT示侧脑室扩张。

（二）有体液不足的风险

与呕吐（每日2-3次，每次约100ml）、食欲减退（每日进食约200g）有关；依据：患者呕吐频繁，摄入减少，虽目前无脱水貌（皮肤弹性可、尿量正常），但持续呕吐易导致体液丢失，需警