长者“慢性病管理”怎么做？.docVIP

一、案例背景介绍

随着慢性病患者数量逐年上升，而且呈年轻化发展的趋势，慢性病严重影响着我国居民的健康，消耗着个人及社会的资源，是我国公共卫生服务的重点。多年来政府、学者及实务界对此都非常的重视，许多政策、研究和实践因应而生。

中国老龄科学研究中心的社会保障与产业研究室指出年龄是慢性病患病率最主要的影响因素之一。老年人慢性病患者大大高于其他人群，国家卫计委发布的《中国家庭发展报告2015》指出六成老年人确诊患有慢性病，因老年人生理、心理、社会等多种因素，对于慢性病的研宄和实践也以老年人为主体。

世界医学研宂发现，80％的心脑血管疾病、ＩＩ型糖尿病和40％的肿瘤都是可以预防的。国外的成功经验告诉我们，面对逐渐上升的慢性病患者，广泛开展健康促进和群体预防工作可以有效地遏制慢性病的患病和死亡。

慢性病预防和控制需要社会、家庭和个人进行长期的综合管理。为了有效防控治慢性病，慢病管理模式被广泛使用，在慢病防控上取得一定效果。由于慢性病是一种与生活方式密切相关的疾病，需要终身的治疗与管理，因此需要在社区及家庭长期执行慢性病人的预防性干预和卫生保健活动。

面对众多的慢性病患者，2005年世界卫生组织（WHO）提出预防为主的慢性病管理创新模式，形成包含患者、卫生保健机构、社区和政府一起参与的慢性病长期管理机制，并强调需要加强病人和卫生保健人员的交流，充分调动社区资源，形成包括患者及其家庭、初级卫生保健团队以及社区支持者之间的一种新型的伙伴关系，多方共同应对慢性病问题。各国经验表明80％以上的疾病可以在社区得到有效防治。

由此可见，以社区为基础的慢病服务及管理在慢病防治工作中起到关键的作用。

二、需求分析

社工通过走访和恒常服务的过程中，社工发现：

1、新联社区居民对于慢性疾病越来越关注，对于自己的身体健康越来越重视。较多长者都会一早上过来让社工帮忙测量一下血压和血糖情况，让自己对自身的血压值和血糖值有清晰的认识；

2、对于如何科学有效的预防一些慢性治病的方式方法，社区居民还是比较欠缺；

3、对于已经出现的血压高和血糖高的情况，不知如何从生活习惯和饮食上改善。对于慢病管理的方法知之甚少。

三、案例服务计划

（一）服务模式：慢病管理模型（CCM）

慢病管理模型（CCM）是在罗伯特约翰基金会资助下，由美国学者Wagner提出，CCM提出了六项干预服务的指导原则。CCM是由三个层次和六个方面组成，三个层次包括社区、卫生服务系统和社区居民，六个方面包括卫生保健机构、资源和政策、自我管理支持、调整服务方式、决策支持、临床信息系统，两大核心包括“对自身健康状况知情且积极参与管理”的患者和“有准备的”医疗团队。

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（二）服务目标

提高新联社区居民对于慢性疾病防范的意识，为社区居民提供科学的慢病管理的方法。

介入策略：

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（三）服务程序与进度安排：

1、第一阶段：关注慢性病长者，建立慢病长者名册（社区资源）

目前在社区慢病管理模式的实施内容主要包括建立档案、调整生活方式以及完善社区健康教育等四部分内容。

在这个阶段，社会工作者通过探访入户了解新联社区长者的慢病情况，为患有慢病的长者建立健康档案，同时为有康复需求的慢病长者建立专属档案。

2、第二阶段：关注慢性病，促进短期康复（政策支持）?

社会工作者以社区幸福院作为康养服务的阵地，促使社区更多居民参与进来，以点带面的方式带动更多的社区长者更多关注自身的健康。同时通过康复师+社工的教学模式，让新联社区长者在学会做保健操，同时也促使社区长者将做保健操作为每天工作的习惯。促使社区长者在平时的锻炼中改善身体状况。

3、第三阶段：关注支持网络，促进预防（自我管理、社区资源、医疗体系）?

在这个阶段，社会工作者更为侧重科学，保健，养生的生活方式和方法的传授，康复师通过慢病小组+老年教育课程让社区长者学习系统的到健康养生的知识。同时可以通过课程的教学可以让社区长者能够联系到实际可以咨询康复师，使得长者可以及时的改正错误的认识与方法。通过建立慢病小组，让小组成员互相得到支持，建立支持网络，让自己经历慢病的时候不再孤单。

4、第四阶段：关注社区，倡导健康生活方式?

在这个阶段，社会工作者更为侧重社区本身开展服务，促使社区中更多居民参与进来，更多层面的发动社区共建单位的资源、社区团体的资源等。新联社区内老中青幼几类人群都有，需要增加他们的社区参与感和投入度，故通过志愿服务形式，带动社区多人群、多层面的参与，同时通过在社区进行月度的便民义诊服务，提高新联社区长者的保健康复意识，从而潜移默化的影响社区长者的。

四、服务成效

项目的成效主要可从两个方面阐述：

（一）满足社区长者的需求。

老年人因生理机能减退和组织器官衰老,容易患多种慢性病，因此社区长者比较关注自己的健康情况。定期开设的多类型慢病管理活动及时回应了社区居民对于自身