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工伤认定行政复议申请书

工伤认定行政复议申请书作为一种法律文书，应当具备规范的格式和完整的内容。其基本构成要素包括：

（一）首部：申请人与被申请人基本信息

1.申请人基本情况：

*若申请人为工伤职工本人，应写明其姓名、性别、出生年月、民族、住址、联系电话、身份证号码（此处仅提示需填写，实际撰写时应准确提供）。

*若申请人为工伤职工的近亲属（配偶、父母、子女等），除写明申请人本人上述信息外，还应注明与工伤职工的关系，并附带工伤职工的基本信息及授权（如需要）。

*若申请人为用人单位，则应写明单位名称、地址、法定代表人姓名、职务及联系电话。

2.被申请人基本情况：

*被申请人通常是作出原工伤认定结论的社会保险行政部门（如XX市XX区人力资源和社会保障局）。应写明其全称、地址、法定代表人姓名及职务。

（二）正文：核心诉求与事实理由

1.行政复议请求：

*此部分需明确、具体地写出申请人希望通过行政复议达到的目的。例如：

*请求依法撤销被申请人于X年X月X日作出的《工伤认定决定书》（文号：XXX）；

*请求依法责令被申请人重新作出工伤认定决定，并认定申请人（或XXX职工）所受伤害为工伤。

*复议请求应清晰、单一，便于复议机关审理。

2.事实与理由：

*这是行政复议申请书的核心部分，是支持复议请求的关键。应以“摆事实、讲道理、引法律”为原则，逻辑清晰、层次分明地展开。

*事实部分：应简明扼要地叙述工伤事故发生的时间、地点、原因、经过、伤害部位及程度等基本情况。重点说明事故与工作的关联性，如是否在工作时间、工作场所内，因工作原因受到事故伤害，或者是否属于上下班途中非本人主要责任的交通事故等法定情形。若涉及职业病，应说明职业病诊断情况及其与工作的关系。

*理由部分：针对被申请人作出的工伤认定决定，指出其认定事实不清、证据不足、适用法律错误或程序违法等问题。

*事实认定不清/证据不足：若原决定对关键事实认定有误或缺乏证据支持，应指出并提供相应证据予以反驳或补充。

*适用法律错误：若原决定错误理解或适用了《工伤保险条例》及相关法规、规章的具体条款，应指出正确的法律依据，并阐明理由。

*程序违法：若被申请人在作出工伤认定过程中，存在未告知陈述申辩权、未依法送达文书、调查取证程序不当等违反法定程序的情形，也应一并指出。

*在阐述理由时，应将事实与法律规定紧密结合，论证原工伤认定决定的错误性，以及申请人所受伤害符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定的工伤或视同工伤情形的依据。

3.证据和证据来源，证人姓名和住址：

*列出能够证明申请人主张的事实和理由的证据材料清单，包括书证（如劳动合同、工资条、考勤记录、医疗诊断证明、事故现场照片、证人证言、交通事故责任认定书等）、物证、视听资料等。

*对每项证据应简要说明其名称、来源、证明目的。如有证人，应写明证人姓名、住址及联系方式，并注明是否愿意出庭作证。

（三）尾部：格式要求

1.此致：写明受理行政复议申请的复议机关全称（通常是被申请人的上一级人民政府或本级人民政府，或上一级社会保险行政部门）。

2.申请人（签名或盖章）：自然人需亲笔签名，法人或其他组织需加盖公章，并注明法定代表人或主要负责人签名。

3.申请日期：填写提交行政复议申请书的年月日。

4.附：列明本申请书副本份数（根据被申请人数量+1份提交复议机关）、证据材料复印件份数等。

二、撰写要点与注意事项

1.时效优先：务必在法定的行政复议申请期限内提出（一般为收到工伤认定决定书之日起六十日内）。逾期提出，复议机关将不予受理。

2.文书规范：使用A4纸张，字迹清晰（手写或打印均可，手写需保证工整）。内容应逐项填写，无遗漏。

3.事实清楚：客观、准确地陈述事故发生的时间、地点、原因和伤害程度，避免主观臆断和情绪化表达。

4.理由充分：针对原工伤认定决定的错误之处进行有力反驳，引用的法律、法规、规章应准确无误。

5.证据确凿：“打官司就是打证据”，行政复议亦然。尽可能收集并提供与案件事实相关的、具有证明力的证据。证据应复印清晰，原件妥善保管以备核对。

6.请求明确：复议请求应具体、唯一，便于复议机关聚焦审理。

7.语言得体：使用规范的书面语，逻辑严谨，论证有力，避免使用攻击性、侮辱性语言。

8.法律文书送达地址准确：确保申请人联系地址和电话畅通，以便复议机关送达相关文书。

9.咨询专业人士：工伤认定及行政复议涉及复杂的法律问题，如有条件，建议在撰写前咨询劳动保障部门专业人员或律师，以获得专业指导，提高复议成功率。

10.多份备份：提交前务必自行留存