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中医外科临床诊疗指南下肢慢性溃疡

一、范围

本指南规定了下肢慢性溃疡的诊断、辨证、治疗方法。本指南适用于下肢慢性溃疡的中医临床诊断和治疗。

二、术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。下肢慢性溃疡是指发生于小腿中下1/3交界处前内外侧的慢性皮肤溃疡，又称臁疮、裙边疮、老烂腿等。多因久站或过度负重，导致下肢气血运行不畅，瘀血阻滞，肌肤失养，复因破损、感染等因素而发病。溃疡日久不愈，或愈后易复发，病程可长达数月、数年甚至数十年。

三、诊断

（一）疾病诊断

1.临床表现

-症状：初起时小腿肿胀、沉重感，局部皮肤瘙痒，抓挠后出现红斑、丘疹、水疱等，继而破溃形成溃疡。溃疡大小不一，边缘不规则，基底苍白或暗红，表面有脓性分泌物，周围皮肤色素沉着、增厚、粗糙，可伴有湿疹样改变。患者常感疼痛，尤其在行走或站立时加重，休息后缓解。

-体征：小腿可见不同程度的静脉曲张，皮肤温度可略高于正常，足背动脉搏动一般正常。严重者可出现下肢水肿，溃疡周围组织变硬，可伴有足趾麻木、发凉等症状。

2.辅助检查

-实验室检查：血常规可了解有无感染，血沉、C反应蛋白等可评估炎症反应程度。血糖检查有助于排除糖尿病性溃疡。

-下肢血管超声：可明确下肢静脉瓣膜功能、有无血栓形成以及动脉供血情况，对判断溃疡的病因有重要意义。

-创面细菌培养及药敏试验：有助于明确病原菌，指导抗生素的选择。

（二）分期诊断

1.急性期：溃疡创面新鲜，有较多的脓性分泌物，周围皮肤红肿热痛明显，可伴有发热、恶寒等全身症状。

2.亚急性期：溃疡创面分泌物减少，红肿减轻，但仍有疼痛，周围皮肤色素沉着逐渐加深。

3.慢性期：溃疡创面经久不愈，边缘整齐，基底苍白或暗红，肉芽组织生长缓慢，周围皮肤增厚、粗糙，呈苔藓样改变。

（三）辨证诊断

1.湿热下注证

-主症：小腿溃疡，疮面腐肉较多，脓水浸淫，四周漫肿灼热；伴有口干口苦，小便黄赤，大便干结。

-次症：舌红，苔黄腻，脉滑数。

2.气虚血瘀证

-主症：溃疡日久不愈，疮面肉芽色淡，边缘整齐，周围皮肤色素沉着，下肢沉重乏力；伴有面色萎黄，神疲乏力，纳差。

-次症：舌淡暗，有瘀斑，苔薄白，脉细涩。

3.阴虚内热证

-主症：溃疡创面较小，边缘整齐，基底红活，渗液较少，疼痛明显，夜间尤甚；伴有五心烦热，口干咽燥，失眠多梦。

-次症：舌红少苔，脉细数。

四、治疗

（一）治疗原则

根据下肢慢性溃疡的不同分期和辨证结果，采用内治与外治相结合的方法。内治以清热利湿、益气活血、滋阴清热等为主要原则，外治以清创、换药、敷药等为主，促进溃疡愈合。同时，应积极治疗原发病，如静脉曲张、糖尿病等，改善下肢血液循环，预防溃疡复发。

（二）内治法

1.湿热下注证

-治法：清热利湿，解毒消肿。

-方剂：四妙勇安汤合萆薢渗湿汤加减。

-药物组成：金银花30g，玄参30g，当归15g，甘草10g，萆薢15g，薏苡仁30g，黄柏10g，赤茯苓15g，泽泻10g，滑石15g，通草6g。

-加减：若红肿热痛明显，加蒲公英30g、紫花地丁30g以加强清热解毒之力；若湿邪较重，加苍术10g、厚朴10g以燥湿健脾。

-用法：每日1剂，水煎分2次服。

2.气虚血瘀证

-治法：益气活血，托毒生肌。

-方剂：补阳还五汤加减。

-药物组成：黄芪60g，当归尾15g，赤芍10g，地龙10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，党参15g，白术15g，茯苓15g。

-加减：若溃疡久不愈合，加穿山甲10g、皂角刺10g以托毒排脓；若疼痛明显，加乳香10g、没药10g以活血止痛。

-用法：每日1剂，水煎分2次服。

3.阴虚内热证

-治法：滋阴清热，养血和营。

-方剂：知柏地黄丸加减。

-药物组成：知母10g，黄柏10g，熟地黄15g，山茱萸10g，山药15g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，当归10g，白芍10g。

-加减：若疼痛明显，加玄胡索10g、川楝子10g以理气止痛；若失眠多梦，加酸枣仁15g、柏子仁15g以养心安神。

-用法：每日1剂，水煎分2次服。

（三）外治法

1.清创术

-适应证：适用于溃疡创面有较多脓性分泌物、坏死组织的患者。

-操作方法：在严格无菌操作下，用生理盐水冲洗溃疡创面，清除脓性分泌物和坏死组织。对于较深的溃疡，可用双氧水冲洗，以杀灭厌氧菌。清创后，用碘伏消毒创面周围皮肤。

2.换药

-急性期：以清热解毒、消肿止痛为主，可选用金黄膏、四黄膏等外敷。每日换药1次。