医学生 疑难胃肠病查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生疑难胃肠病查房课件

01前言

前言作为临床医学院的大三学生，我第一次真正以“准医护”的身份参与疑难胃肠病查房时，内心既紧张又充满期待。记得带教老师说过：“胃肠病看似常见，但若症状不典型、病程反复，往往藏着‘大文章’。”这句话在后续的临床实践中被反复印证——从反复腹痛却查不出明确病因的中年患者，到长期腹泻伴体重骤降的老年群体，胃肠系统的复杂性远超教科书上的描述。

疑难胃肠病之所以“疑难”，不仅在于其症状的多样性（腹痛、腹泻、便血、消瘦等）可能与多系统疾病交叉重叠，更在于患者的个体差异极大：有的合并糖尿病、高血压等基础病，有的因长期病痛产生严重心理问题，有的因经济压力自行调整用药……这些都要求我们在诊疗护理中既要关注“病”，更要关注“人”。

前言本次查房的病例，是一位辗转多家医院、诊断一度陷入僵局的患者。通过全程参与其评估、诊断、护理及康复指导，我深刻体会到：对于疑难胃肠病，多学科协作（MDT）、动态观察、个体化护理是破局的关键。接下来，我将以第一视角，结合这一病例，与大家分享我的学习与思考。

02病例介绍

病例介绍患者张某，女，45岁，家庭主妇，因“反复右下腹痛1年余，加重伴腹泻2月”于2023年8月15日收入我院消化内科。

主诉与现病史患者1年前无明显诱因出现右下腹痛，呈隐痛，偶伴腹胀，无发热、呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍缓解，但每月发作1-2次。2月前腹痛加重，呈持续性钝痛，夜间明显，伴每日4-6次黄色稀便，无脓血，无里急后重，体重2月内下降约8kg（原体重62kg）。外院曾查血常规示血红蛋白85g/L（正常115-150g/L），粪常规隐血（+），肠镜提示“回肠末端黏膜充血水肿，可见散在浅溃疡”，诊断“肠结核？炎症性肠病（IBD）？”，予抗结核试验性治疗（异烟肼+利福平）1月，症状无改善，遂转诊我院。

既往史与个人史既往体健，无结核接触史，否认食物药物过敏史。平时饮食不规律，常吃剩饭菜，喜食腌制食品。否认烟酒史。家族中无胃肠道肿瘤或IBD病史。

入院后检查实验室检查：血红蛋白78g/L（中度贫血），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10），血沉（ESR）42mm/h（正常0-20）；结核菌素试验（PPD）阴性，结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）阴性；粪便钙卫蛋白280μg/g（正常＜50，提示肠道炎症活动）。

影像学：全腹增强CT示回肠末端肠壁增厚（约8mm），肠系膜淋巴结肿大（短径0.8cm），无肠腔狭窄或瘘管。

内镜复查：回肠末端溃疡较前扩大（最大约1.5cm），边缘不规则，活检病理提示“黏膜慢性炎症，可见非干酪样肉芽肿”。

诊断经过结合症状（慢性腹痛、腹泻、体重下降）、炎症指标升高、内镜及病理结果（非干酪样肉芽肿），排除肠结核（抗结核治疗无效、T-SPOT阴性）后，最终诊断为“克罗恩病（CD，回肠型，活动期）”。

03护理评估

护理评估接到护理任务时，我跟着带教老师对患者进行了系统评估。这不仅是记录数据的过程，更是“读懂患者”的第一步。

生理评估症状与体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；神清，慢性病容，皮肤黏膜苍白（贫血貌），右下腹部压痛（+），无反跳痛，肠鸣音4次/分（稍活跃）。营养状况：BMI18.2（正常18.5-23.9），血清白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示营养不良。排泄情况：每日腹泻4-5次，稀糊状便，无肉眼脓血，患者自述“不敢多吃，吃了就肚子咕噜叫，然后就得跑厕所”。

心理社会评估心理状态：患者多次叹气：“跑了三家医院，吃了一堆药，钱花了不少，病却越来越重……”焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要因“病情反复”“担心治不好”“拖累家庭”。

社会支持：丈夫打工为生，女儿上高中，经济压力较大；患者因长期腹痛腹泻不愿外出，社交圈缩小，“怕在外面找不到厕所，被人笑话”。

治疗相关评估目前用药：美沙拉嗪缓释颗粒（4g/日）、肠内营养剂（瑞代）、铁剂（多糖铁复合物）、维生素B12。

依从性：患者曾因“吃了药还是拉肚子”自行减半美沙拉嗪剂量，后经医生解释重新调整。

04护理诊断

护理诊断通过评估，我们明确了以下5项主要护理诊断，其中前3项为优先解决问题：

慢性疼痛：与克罗恩病活动期肠道炎症刺激、肠壁水肿有关01在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉右下腹痛（VAS评分4分，0-10分），夜间加重，影响睡眠。02依据：体重2月下降8kg，BMI18.2，血清白蛋白、前白蛋白降低。（二）营养失调：低于机体需要量与肠道吸收功能障碍、腹泻