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胃食管反流病体位个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张女士，48岁，某中学语文教师，入院日期202X年X月X日，住院号202X0XXX，联系方式138XXXX1234。患者身高162cm，体重65kg，体重指数（BMI）24.8kg/m2，属于超重范围。患者日常需长时间伏案备课、批改作业，日均久坐时长约6小时，夜间习惯平卧位睡眠，偶有右侧卧位。

（二）现病史

患者2个月前无明显诱因出现餐后胸骨后烧灼感，呈持续性钝痛，视觉模拟评分（VAS）4分（0分为无疼痛，10分为最剧烈疼痛），伴反酸症状，酸水反流至胸骨后，偶可抵达咽喉部，无恶心、呕吐及吞咽困难。症状多在餐后30分钟至1小时发作，夜间平卧时加重，偶诱发呛咳，导致入睡困难。患者自述每晚需辗转1-2小时才能入睡，睡眠中因烧心觉醒2-3次，每次觉醒后需坐起30分钟左右症状缓解方可再次入睡，每日睡眠时长仅4-5小时。白天常感疲倦、注意力不集中，课堂教学时频繁走神，批改作业效率较前下降50%。

患者曾自行在药店购买铝碳酸镁片，每次1.0g餐后1小时服用，症状可暂时缓解，但停药后次日即复发。为进一步诊治，患者于门诊完善胃镜检查后，以“胃食管反流病”收入院。入院时患者仍存在餐后烧心（VAS4分）及反酸（每日3-4次），夜间因症状发作觉醒2次，睡眠质量自评2分（1-5分，5分为最佳）。

（三）既往史

患者有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次，血压控制在130-140/80-85mmHg。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无胃肠道手术、外伤史，无药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史，无长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）史。患者既往饮食偏好辛辣食物（每周食用辣椒3-4次），每日饮用咖啡1-2杯（每杯约200ml），晚餐时间多在19:30左右，餐后常立即坐下批改作业。

（四）体格检查

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，慢性病容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，咽喉部黏膜无充血。

颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

胃镜检查（202X年X月X日，门诊）：食管下段黏膜可见2处条状充血水肿，长度分别为0.8cm、1.2cm，黏膜破损无融合，符合洛杉矶分级B级；贲门松弛，闭合欠佳，胃镜下可见少量胃内容物反流至食管；胃黏膜光滑，胃底、胃体、胃窦黏膜未见糜烂、溃疡及出血点，幽门圆，开闭正常，十二指肠球部及降部黏膜未见异常。诊断结果：糜烂性食管炎（洛杉矶B级）、胃食管反流病。

24小时食管pH监测（202X年X月X日，门诊）：DeMeester评分32.5（正常参考值＜15）；食管下括约肌（LES）静息压8mmHg（正常参考值10-30mmHg）；LES与胃腔内压力差5mmHg（正常参考值＞10mmHg）；食管体部有效蠕动比例65%（正常参考值≥70%）；直立位pH＜4的总时间百分比12.5%（正常参考值＜8%）；卧位pH＜4的总时间百分比8.2%（正常参考值＜4%）。

食管压力测定（202X年X月X日，门诊）：LES静息压8mmHg，LES长度2.0cm（正常参考值2-4cm）；食管体部远端蠕动波幅平均45mmHg（正常参考值≥50mmHg），近端蠕动波幅平均30mmHg（正常参考值≥30mmHg）；食管上括约肌压力35mmHg（正常参考值30-50mmHg）。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围；尿常规、粪常规+潜血均阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mm