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2025年新版中医医案试题及答案

患者张某，女，52岁，2024年11月15日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰5年，加重伴咽痒1周。现病史：患者5年前因外感后出现咳嗽、咳白黏痰，经西药抗感染治疗后症状缓解，但每遇秋冬季节或劳累后易复发，近3年发作频率增加，每年发作约3-4次，每次持续2-3周。1周前因熬夜后出现咽干不适，次日咳嗽加重，咳黄黏痰，量少难咯，夜间平卧时咳甚，伴咽痒如蚁行，偶有气促，无发热恶寒，无胸痛咯血。自服“急支糖浆”（具体剂量不详）后症状未缓解，遂来就诊。刻下症：咳嗽频作，痰黄黏难咯，咽痒，咽干不欲多饮，夜间盗汗，五心烦热，神疲乏力，纳可，眠差（每晚睡约4小时），小便短黄，大便偏干（2日1行）。既往史：否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史；慢性支气管炎病史5年（外院诊断）。个人史：从事文案工作，长期久坐，近2年因工作压力大，常熬夜至凌晨1点；无吸烟史，偶饮酒（黄酒，每月1-2次）；饮食偏嗜辛辣。

体格检查：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。神志清，精神可，咽部充血（+），扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛反跳痛；舌红，边尖红甚，少津，苔中根薄黄微腻；脉细数。

辅助检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%；C反应蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）；胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，未见实质性浸润影。

问题：

1.本病的中医病名及证型是什么？

2.请结合四诊资料分析其辨证依据。

3.提出本病的治法及代表方剂，并简述方义。

4.若患者服药3日后出现痰中带血丝，原方应如何加减？请说明理由。

5.简述本病的中医调护要点。

答案：

1.中医病名：咳嗽（久咳）；证型：肺肾阴虚，痰热内蕴证。

2.辨证依据：

（1）主症分析：患者以“反复咳嗽、咳痰5年，加重伴咽痒1周”为主诉，符合“咳嗽”病范畴。病程日久（5年），反复发作，属“久咳”。现症见咳嗽频作，痰黄黏难咯，为痰热壅肺，炼液成痰，痰阻气道；咽痒如蚁行，结合咽干、舌红少津，为阴虚肺燥，虚火上扰咽喉；夜间咳嗽加重、盗汗、五心烦热，属阴虚内热，夜间阳入于阴，虚火更甚；神疲乏力为久病耗气，气阴两虚之象；小便短黄、大便偏干、舌红边尖红甚、少津，苔薄黄微腻，脉细数，均为阴虚内热兼痰热之征。

（2）病因病机：患者长期熬夜耗伤阴精，肾阴不足则不能上滋肺阴，肺阴亏虚则虚火内生，灼津为痰；复因工作压力大，情志不舒，气郁化火，炼液成痰，痰热互结于肺，肺失宣肃，故咳嗽、痰黄黏难咯；久病及肾，肺肾阴虚，虚火扰动则盗汗、五心烦热；阴虚津不上承则咽干、咽痒；痰热内蕴则苔薄黄微腻，阴虚则舌红少津、脉细数。

3.治法：滋阴润肺，清热化痰，兼以止咳利咽。代表方剂：百合固金汤合清金化痰汤加减。

方义分析：

百合固金汤出自《慎斋遗书》，功在滋养肺肾、止咳化痰，方中百合、生地、熟地滋阴补肾，润肺清热；麦冬、玄参助百合、二地增强滋阴清热之力；当归、白芍养血和阴；贝母、桔梗清肺化痰、止咳利咽；甘草调和诸药。清金化痰汤出自《杂病广要》，功在清热化痰、肃肺止咳，方中黄芩、栀子清泄肺热；知母、桑白皮清肺泻火；瓜蒌仁、贝母、橘红、茯苓理气化痰；麦冬滋阴润肺；甘草调和诸药。两方合用，百合固金汤侧重滋肺肾之阴以治本，清金化痰汤侧重清痰热以治标，共奏滋阴清热、化痰止咳之效。

具体药物组成（参考剂量）：百合15g，生地黄12g，熟地黄10g，麦冬12g，玄参10g，当归6g，白芍10g，川贝母6g（冲服），桔梗9g，黄芩10g，桑白皮12g，瓜蒌仁12g（打碎），知母10g，茯苓12g，炙甘草6g。

4.若患者服药3日后出现痰中带血丝，为阴虚火旺，热伤肺络所致，原方应加凉血止血、养阴润肺之品。具体加减：去桔梗（性升，恐助火上炎），加白及10g、仙鹤草15g、侧柏叶12g凉血止血；加阿胶珠10g（烊化）、旱莲草12g增强滋阴养血、收敛止血之力。白及质黏，善收敛止血、消肿生肌，为肺络损伤之要药；仙鹤草收敛止血，兼能补虚；侧柏叶凉血止血，兼可清肺热；阿胶珠滋阴润肺、补血止血；旱莲草滋补肝肾、凉血止血，诸药合用，既止络伤之血，又增滋阴之力，避免单纯止血留瘀。

5.中医调护要点：

（1）饮食调护：忌辛辣、煎炸、烧烤等助火伤阴之品（如辣椒、炸鸡、羊肉），忌过咸、过甜食物（以免生痰）；宜食滋阴润肺、清热化痰之品，如百合、银耳、雪梨、枇杷、荸荠、麦冬粥、沙参玉竹汤等；可每日用玄参、麦冬、桔梗各5g，胖大海1枚，开水冲泡代茶饮，缓解咽干咽痒。

（2）生活调护：避免熬夜（晚11点前入睡），保证每日7-8小时睡眠；注意保暖，尤其胸背部及颈部，避免冷风直吹；戒烟酒（虽患者无吸烟史，但需避免