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胃癌术后肠内营养个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，56岁，退休工人，文化程度初中，婚姻状况已婚，育有一子，家庭支持良好。既往有高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在120-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，无吸烟饮酒史。

（二）病史采集

患者因“上腹部隐痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。3个月前无明显诱因出现上腹部间歇性隐痛，餐后症状明显，无恶心呕吐、黑便呕血，未予重视；1周前疼痛加重为持续性，伴食欲减退，近1个月体重下降3kg，遂至我院就诊。胃镜检查示：胃窦部见一2.5cm×3.0cm溃疡型肿物，表面覆污苔，质硬触之易出血，病理活检提示“胃窦部管状腺癌（中分化）”；腹部增强CT示：胃窦部胃壁增厚、强化不均匀，肝肺未见远处转移，腹腔及腹膜后无肿大淋巴结。以“胃癌（cT2N0M0，Ⅱ期）”收入科，择期手术治疗。

（三）术前评估

身体评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2。营养风险筛查（NRS2002）评分3分，存在营养风险。上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；生化指标：白蛋白38g/L，前白蛋白250mg/L，总蛋白65g/L，血糖5.6mmol/L，肝肾功能正常；肿瘤标志物：CEA3.2ng/ml，CA19-925U/ml，均在正常范围。

心理评估：患者对疾病有一定认知，担心手术效果及术后恢复，存在轻度焦虑，SAS评分52分；家属支持良好，愿意配合治疗护理。

（四）术后病情评估

患者于入院后第5天在全麻下行“腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2清扫）”，手术时长180分钟，术中出血量150ml，未输血，留置胃管、腹腔引流管各1根，术后安返PACU，予吸氧（3L/min）、心电监护、静脉补液（复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等）、预防感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h）、抑酸（泮托拉唑40mgivqd）、止痛（氟比洛芬酯50mgivq12h）治疗。

术后2小时（返回病房）：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压132/82mmHg，血氧饱和度98%（吸氧3L/min）。意识清楚，痛苦面容，切口疼痛VAS评分6分，予氟比洛芬酯50mgiv后30分钟，VAS评分降至3分。

术后第一天：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度97%（停氧后）。精神尚可，切口敷料干燥无渗液，胃管引流液150ml（暗红色），腹腔引流液50ml（淡黄色）。肠鸣音弱（1次/分），无肛门排气排便，轻微腹胀（VAS评分2分）。实验室检查：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%，血红蛋白110g/L，白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，血糖7.8mmol/L，血钾3.4mmol/L。

术后第二天：体温37.5℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压128/78mmHg。胃管引流液100ml（淡红色），腹腔引流液40ml（淡黄色）。肠鸣音2次/分，腹胀减轻（VAS评分1分），仍无肛门排气。实验室检查：白细胞9.5×10?/L，中性粒细胞72%，白蛋白33g/L，血糖6.5mmol/L，血钾3.5mmol/L。

术后第三天：体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。胃管引流液50ml（淡黄色），腹腔引流液30ml（淡黄色）。肠鸣音3次/分，肛门排气1次，腹胀消失。实验室检查：白蛋白34g/L，前白蛋白200mg/L，血常规及生化指标基本正常，遵医嘱拔除胃管。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与胃癌术后胃肠功能抑制、进食中断及手术创伤致能量消耗增加有关。证据：术后第一天白蛋白32g/L（正常35-50g/L）、前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），NRS2002评分3分，术前体重下降3kg，术后进食受限。

（二）有感染的风险

与手术创伤致皮肤黏膜完整性破坏、留置腹腔引流管及术后机体