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胃神经内分泌肿瘤个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，56岁，退休教师，于202X年X月X日因“反复上腹痛3月余，加重伴恶心1周”入院。患者意识清楚，精神尚可，由家属陪同入院，能配合病史采集及体格检查。患者无吸烟、饮酒史，无肿瘤家族史，日常饮食规律，以清淡饮食为主。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，疼痛程度较轻，视觉模拟评分（VAS）约2分，未引起重视，未行特殊治疗。近1周来，上腹痛症状加重，VAS评分升至4分，进食后疼痛略加剧，伴恶心，每日发作2-3次，无呕吐、呕血，无黑便、便血，无反酸、嗳气，无发热、乏力。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上腹痛原因待查”收入消化内科。

患者自发病以来，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，以流质、半流质食物为主，睡眠尚可，大小便正常，近3个月体重下降约3kg（入院时体重52kg，发病前体重55kg）。

（三）既往史

患者有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（四）体格检查

体温（T）36.8℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）18次/分，血压（BP）135/85mmHg，身高160cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.3kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。意识清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），红细胞计数4.2×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围。

生化检查：血清白蛋白33g/L（参考值35-50g/L），略低于正常范围；总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐75μmol/L（参考值44-133μmol/L），血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（参考值0-37U/ml），神经特异性烯醇化酶（NSE）12ng/ml（参考值0-16.3ng/ml），嗜铬粒蛋白A（CgA）85ng/ml（参考值0-100ng/ml），均在正常范围。

影像学检查：腹部CT平扫+增强：胃体小弯侧可见一大小约2.5cm×2.0cm的软组织密度影，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度略增加，胃周脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结，肝、胆、胰、脾及双肾未见明显异常，腹腔内无积液。

胸部CT平扫：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。

胃镜检查：胃镜下见胃体小弯侧黏膜隆起，大小约2.5cm×2.0cm，表面光滑，色泽与周围黏膜一致，质地中等，取组织3块送病理检查。胃底、胃窦黏膜光滑，色泽正常，幽门圆，开闭好，十二指肠球部及降部未见异常。

病理检查：胃体小弯侧黏膜组织病理提示：神经内分泌肿瘤，G1级（核分裂象1/10HPF，Ki-67指数约1%）。免疫组化结果：CgA（+）、Syn（+）、CD56（