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糖尿病足减压鞋垫个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，65岁，退休工人，身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m2（超重），于202X年X月X日因“右足溃疡2周，红肿疼痛加重3天”入院。患者小学文化程度，家庭经济状况一般，与配偶同住，家属对疾病认知度较低，患者及家属均有医保，医疗依从性中等。

（二）现病史

患者2周前无明显诱因发现右足第1跖骨头处出现黄豆大小水疱，自行挑破后未规范处理，创面逐渐扩大并出现渗液，3天前创面周围出现红肿、疼痛，行走时疼痛加剧（夜间痛明显），影响睡眠，遂至我院就诊。入院时患者自述右足疼痛剧烈，无法正常行走，伴口渴、多饮（每日饮水约2500ml）、多尿（每日尿量约2000ml），无发热、寒战，无恶心、呕吐。

（三）既往史

2型糖尿病史10年，长期规律服用二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合预混胰岛素30R（早18U、晚14U，皮下注射），但未规律监测血糖，近1年未复查糖化血红蛋白，自述血糖控制“还可以”，具体数值不详。

高血压病史8年，血压最高160/95mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。

无冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神尚可，营养中等。

足部检查（重点）：右足外观肿胀，皮肤温度较左足高约1.5℃（用红外测温仪测量，左足32.5℃，右足34.0℃）；右足第1跖骨头处可见一椭圆形溃疡创面，大小约2.5cm×1.8cm，创面深度达皮下组织（按Wagner分级为2级），创面基底呈暗红色，有少量淡黄色渗液（约2ml/日），无异味，创面周围皮肤红肿，范围约4.0cm×3.5cm，触诊创面周围有压痛（+），右足趾间皮肤无破损，趾甲平整，无嵌甲；右足感觉功能减退（用10g尼龙丝测试，右足第1跖骨头处、趾间感觉迟钝，左足感觉正常），足背动脉搏动减弱（右足背动脉搏动强度1级，左足2级，用触诊分级法：0级无搏动，1级微弱，2级正常，3级增强）。

其他体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿（除右足局部肿胀外）。

（五）辅助检查

血糖相关检查：空腹血糖12.3mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.5mmol/L（正常范围7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%（正常范围4.0-6.5%），空腹C肽1.2ng/ml（正常范围1.1-4.4ng/ml），提示患者血糖控制严重不佳，胰岛功能轻度受损。

感染相关检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L（正常范围4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常范围50%-70%），淋巴细胞百分比18%（正常范围20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L（正常）；C反应蛋白（CRP）25mg/L（正常范围0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常范围0-0.5ng/ml），提示存在轻度细菌感染，无严重全身性感染。

足部影像学检查：右足X线片示：右足第1跖骨头处未见明显骨质破坏、骨质疏松，关节间隙正常，排除骨髓炎、骨关节病变；右足血管超声示：右足背动脉内径2.1mm（左足2.5mm），血流速度25cm/s（左足32cm/s），提示右足背动脉轻度狭窄，血流灌注稍差。

其他检查：肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常），谷草转氨酶32U/L（正常），血肌酐85μmol/L（正常），尿素氮5.2mmol/L（正常）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（均正常）。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：右足疼痛，与右足溃疡创面炎症刺激、局部组织缺血有关

依据：患者入院时自述右足疼痛剧烈，行走时加重，夜间影响睡眠；用数字疼痛评分法（NRS）评估，疼痛评分为6分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）；体格检查示右足溃疡周围红肿、压痛（+），足背动脉搏动减弱，提示局部组织缺血、炎症刺激导致疼痛。

（二）有感染加重的风险：与右足溃疡创面暴露、血糖控制严重不佳、局部血流灌注差有关

依据：患者右足溃疡创面未完全保护，存在外界细菌污染可能；空腹血糖12.3mmol/L、糖化血红蛋