透析相关性心包炎个案护理.docxVIP

透析相关性心包炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，住院号2025081206，于2025年8月12日因“维持性血液透析3年，胸闷、胸痛1周，加重2天”入院。患者身高172cm，干体重60kg，职业为退休工人，已婚，育有1子，家属陪伴照顾，医保类型为职工医保。入院时意识清楚，精神萎靡，对疾病预后存在焦虑情绪。

（二）现病史

患者3年前因“糖尿病肾病V期”开始规律维持性血液透析，透析方案为每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂动静脉内瘘，既往透析过程顺利，透析充分性Kt/V值维持在1.2-1.4。1周前无明显诱因出现活动后胸闷，伴胸骨后钝痛，疼痛与呼吸、体位相关，平卧时加重，半坐卧位可稍缓解，疼痛评分约4分（NRS评分法），未予重视。2天前上述症状加重，静息时亦出现胸闷，胸痛评分升至6分，伴轻度气促，夜间不能平卧，透析过程中胸闷明显加重，需暂停透析10-15分钟方可缓解，为进一步诊治入院。入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压152/95mmHg，血氧饱和度92%（自然空气下）。

（三）既往史

患者有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍0.5gtid、胰岛素（门冬胰岛素早8U、午6U、晚6U，甘精胰岛素睡前12U）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-160/85-95mmHg；无冠心病、心力衰竭、肝炎、结核等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（四）身体评估

意识与精神：意识清楚，精神萎靡，面色苍白，呈贫血貌，问答切题，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，左前臂动静脉内瘘处无红肿、渗液，可触及震颤，闻及血管杂音，双下肢轻度凹陷性水肿，压之2秒回弹。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺底可闻及少量湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心界无明显扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，胸骨左缘第3-4肋间可闻及粗糙的心包摩擦音，吸气时明显；无胸膜摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统：四肢活动自如，无肌肉萎缩，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数2.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白85g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10?/L（参考值125-350×10?/L），提示轻度贫血、轻度感染。

生化检查：肌酐890μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮28.0mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸520μmol/L（参考值208-428μmol/L），血钾5.6mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），血磷2.3mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），提示肾功能衰竭、高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症、低蛋白血症。

心肌标志物：肌酸激酶（CK）120U/L（参考值50-310U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），N端脑钠肽前体（NT-proBNP）800pg/mL（参考值125pg/mL），提示轻度心肌损伤、心功能不全。

心电图：窦性心律，心率98次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向下抬高0.1-0.2mV，V1-V3导联T波低平，无病理性Q波，符合心包炎典型心电图改变。

心脏超声：左心室舒张末期内径52mm（参考值35-56mm），左心室射血分数62%（参考值50-70%），心包腔内可见少量液性暗区，左室后壁心包处液深约5mm，右室前壁心包处液深约4mm，无心包增厚、粘连，无心室壁运动异常。

胸部CT：双肺下叶轻度淤血，无明显实变影，心包腔内少量积液，纵隔未见肿大淋巴结，胸腔无积液。

透析相关检查：内瘘血