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医疗服务合同（医院患者）

甲方（医疗服务提供方）：[医院全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[医院地址]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

（若乙方为无行为能力人或限制行为能力人，则增加条款：乙方法定代理人/指定监护人：[姓名]，与乙方系[关系]，身份证号码：[监护人身份证号码]，住址：[监护人住址]，作为乙方授权代表，全权负责乙方在本合同项下的权利义务行使及处理相关事宜。）

鉴于乙方因[简述病情或原因]需要甲方提供医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）就乙方拟患或已患的[具体疾病名称或症状描述]提供诊疗服务，包括但不限于门诊咨询、体格检查、病历记录、诊断分析等。

（2）根据乙方病情需要，可能进行的检查项目，如[列举主要检查项目，如血液检验、影像学检查（X光、CT、MRI等）、内窥镜检查等]。

（3）拟采取的治疗方案，包括但不限于药物治疗（药品名称可另附清单）、手术治疗（手术名称）、物理治疗、介入治疗等。

（4）住院期间可能需要的护理服务、膳食服务及其他辅助治疗。

1.2服务方式：甲方将根据乙方病情，由具备相应资质的医务人员，在[门诊/住院]环境下，通过[面诊/检查/手术/护理等方式]为乙方提供服务。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方有权按照国家及地方相关法律法规、医疗规范和诊疗常规，为乙方提供医疗服务。

2.2甲方应确保提供医疗服务的医务人员具备相应的执业资格。

2.3甲方应认真询问乙方病史，进行必要的体格检查和辅助检查，做出准确诊断。

2.4甲方应向乙方或其授权代表充分告知病情、诊断、拟采取的治疗方案、检查手段、预期效果、可能的风险、替代方案及其风险等，确保乙方在充分知情的情况下做出决定。

2.5对于需要乙方同意的医疗行为（如特定检查、手术、特殊治疗等），甲方应取得乙方或其授权代表的书面知情同意。

2.6甲方应遵循医疗伦理，尊重乙方的隐私权和个人信息，未经乙方同意，不得向无关第三方泄露乙方的医疗信息。

2.7甲方应按照国家和地方规定以及医院公示的标准，向乙方收取医疗费用，并提供详细的费用清单。

2.8甲方应保障医疗环境的安全与卫生，采取有效措施防止交叉感染。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方有权获得符合国家标准的、与其病情相适应的医疗服务。

3.2乙方有权了解自身的病情、诊断、治疗方案、检查结果及医疗费用的明细。

3.3乙方有权对甲方提供的医疗服务提出意见和建议。

3.4乙方应如实、完整地向甲方提供个人健康信息、病史、用药史、过敏史（包括药物、食物、其他等）以及其他与诊疗相关的资料，不得隐瞒或提供虚假信息。

3.5乙方应积极配合甲方的检查、诊断和治疗，遵守甲方的各项规章制度，包括但不限于诊疗秩序、作息时间、感染控制要求等。

3.6乙方应遵从甲方的医嘱，按时按量接受治疗和用药。

3.7乙方应妥善保管个人物品及医疗记录等文件。

3.8乙方应按照本合同约定及甲方收费标准，按时足额支付医疗费用（包括自付部分、医保个人账户支付部分及其他应承担费用）。

3.9乙方应理解并确认，任何医疗行为均存在固有风险和可能出现的并发症，即使甲方尽到合理的注意义务，也可能无法完全避免不良后果的发生。

3.10乙方应尊重甲方的医务人员，维护医院正常的工作秩序。

第四条医疗费用与支付

4.1本合同项下的医疗费用包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、化验费、药品费（按医保政策及医院规定结算）、手术费、住院费（含床位费、膳食费等）、护理费、营养费等。

4.2医疗费用的结算遵循国家及地方关于医疗收费的规定。涉及医保报销的，按乙方与医保部门的约定执行；涉及商业保险的，按乙方与保险公司的约定执行。乙方自付部分及未纳入医保报销范围的费用，由乙方承担。

4.3乙方应在[具体时间节点或方式，如每次诊疗结束后/住院期间/出院结算时]向甲方支付相关医疗费用。

4.4支付方式包括但不限于现金、银行卡、医保卡、商业保险凭证、第三方支付平台等。

4.5若乙方未能按时足额支付医疗费用，甲方有权暂停或终止为乙方提供进一步的医疗服务，并有权采取合理的催收措施。乙方仍需承担未付费用及可能产生的滞纳金或违约金（若法律或规定允许）。

第五条知情同意与风险承担

5.1甲方已向乙方（或其授权代表）充分告知本次医疗服务相关的风险，乙方（或其授权代表）表示已理解并自愿承受相关风险。

5.2对于具体医疗行为（如手术、介入、特殊药