先天性喉囊肿的护理个案.docxVIP

先天性喉囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿男性，1岁6个月，因“反复声嘶伴呼吸费力1月余，加重3天”于2025年8月15日收入我院耳鼻喉科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期听力筛查及足跟血筛查均正常。父母非近亲结婚，家族中无喉部疾病及遗传性疾病史。患儿平素体质尚可，按国家免疫规划程序完成预防接种，否认食物及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉1月余前无明显诱因出现声音嘶哑，呈间歇性，哭闹时加重，安静时稍缓解，伴轻微呼吸费力，无犬吠样咳嗽、发热、喘息及吞咽困难。家长自行给予“小儿清咽颗粒”口服（具体剂量不详），症状无明显改善。3天前患儿因受凉后上述症状加重，声嘶明显，呼吸费力呈持续性，活动后加剧，夜间睡眠时出现张口呼吸，偶有呼吸暂停现象，持续约1-2秒，无面色发绀及意识改变。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示“喉室部囊性肿物，大小约1.2-×0.8-，基底位于左侧喉室，表面光滑，囊壁薄，喉腔狭窄约50%”，门诊以“先天性喉囊肿”收入院。自发病以来，患儿精神状态稍差，食欲较前下降，睡眠欠佳，大小便正常，体重较1月前减轻约0.3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：患儿出生后无重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史。否认结核、肝炎等传染病接触史。个人史：出生后母乳喂养至1岁，现以奶粉及辅食喂养，辅食添加顺利，能独立行走，会说简单单词，预防接种按时完成。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：128次/分，R：32次/分，BP：85/55mmHg，SpO?：94%（自然空气下），体重：10.5kg，身高：78-。患儿神志清楚，精神稍差，急性病容，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔黏膜轻度充血，双侧鼻腔通畅，无分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，未触及肿块，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸稍促，节律规整，吸气时可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.电子喉镜检查（2025年8月15日门诊）：鼻腔黏膜轻度充血，鼻咽部顶后壁淋巴组织轻度增生；口咽黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大；喉咽黏膜光滑，梨状窝对称，无积液。喉腔：会厌无充血、肿胀，活动良好；双侧室带、声带黏膜轻度充血，左侧喉室部可见一囊性肿物，大小约1.2-×0.8-，基底较宽，表面光滑，囊壁薄，呈半透明状，肿物占据部分喉腔空间，导致喉腔狭窄约50%；双侧声带活动正常，闭合尚可。诊断：先天性喉囊肿（左侧喉室部）。

2.血常规（2025年8月15日门诊）：WBC：9.8×10?/L，N：52%，L：45%，Hb：125g/L，PLT：230×10?/L，C反应蛋白（CRP）：6mg/L。

3.胸部X线片（2025年8月15日）：双肺纹理清晰，肺野透亮度正常，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。提示双肺未见明显异常。

4.颈部增强CT（2025年8月16日）：喉部结构清晰，左侧喉室部可见一类圆形低密度灶，边界清楚，大小约1.1-×0.9-，CT值约10Hu，增强扫描无强化；喉软骨结构完整，无骨质破坏；颈部未见肿大淋巴结。诊断：左侧喉室部囊性病变，考虑先天性喉囊肿。

5.血气分析（2025年8月16日，自然空气下）：pH：7.38，PaO?：85mmHg，PaCO?：42mmHg，HCO??：24mmol/L，BE：-1mmol/L。提示血气分析基本正常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿目前存在声音嘶哑、呼吸费力，活动后加重，吸气时可见轻度三凹征，SpO?：94%（自然空气下），提示存在轻度呼吸功能障碍；食欲下降，体重较前减轻，存在营养摄入不足风险；睡眠欠佳，与呼吸费力有关。

2.心理社会评估：患儿年龄较小，对陌生环境及医疗操作存在恐惧心理，表现为易哭闹、抗拒检查；家长因患儿病情及即将面临的手术感到焦虑不安，担心手术风险及预后，对疾病相关知识及护理方法了解不足。

3.安全风险评估：患儿为婴幼儿，活动能力有限，但因呼吸费力可能出现烦躁不安，存在坠床风险；同时，喉部囊肿可能因哭闹、呛咳等因素导致囊肿破裂或喉梗阻加重风险