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先天性肝内胆囊的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，28岁，因“反复右上腹隐痛3年，加重伴恶心1周”于2025年7月15日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传病史，父母及兄弟姐妹均健康。患者职业为小学教师，已婚，育有1子（3岁），家庭关系和睦，经济条件良好，医保类型为城镇职工医保。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，VAS评分2-3分，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无发热、黄疸等症状。当时未予重视，未行系统检查及治疗。此后上述症状偶有发作，多在进食油腻食物后出现，休息后可自行缓解。1周前患者进食油炸食品后再次出现右上腹疼痛，疼痛程度较前加重，VAS评分5-6分，伴恶心，无呕吐，无发热，无黄疸。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部B超检查提示：先天性肝内胆囊，胆囊壁毛糙，胆囊内可见直径约0.8-强光斑，后伴声影。门诊以“先天性肝内胆囊伴胆囊炎、胆囊结石”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重55kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-07-15）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。肝功能（2025-07-15）：总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，碱性磷酸酶75U/L，γ-谷氨酰转肽酶40U/L，总蛋白70g/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L。淀粉酶（2025-07-15）：血淀粉酶55U/L，尿淀粉酶120U/L。血脂（2025-07-15）：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L。凝血功能（2025-07-15）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腹部B超（2025-07-15，门诊）：肝脏形态大小正常，包膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管无扩张。胆囊位于肝右叶内，大小约6.0-×2.5-，胆囊壁毛糙，厚度约0.3-，胆囊内可见一直径约0.8-强光斑，后伴声影，可随体位改变而移动。胆总管无扩张，内径约0.6-，内未见异常回声。胰腺形态大小正常，实质回声均匀，主胰管无扩张。脾脏形态大小正常，实质回声均匀。腹部CT（2025-07-16）：肝右叶内见类圆形胆囊影，大小约6.2-×2.6-，胆囊壁略增厚，胆囊腔内见高密度结石影，直径约0.9-。肝内胆管无扩张，肝实质未见明显异常密度影。胆总管未见扩张，胰脾未见明显异常。MRCP（2025-07-17）：胆囊位于肝右叶实质内，胆囊管开口于肝总管右侧壁，走行稍迂曲。胆囊腔内可见低信号结石影。肝内、外胆管无扩张，未见狭窄及充盈缺损。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前存在右上腹疼痛，VAS评分5-6分，伴恶心，食欲稍差。生命体征平稳，无发热、黄疸等症状。肝功能、淀粉酶等实验室检查指标基本正常，提示目前胆囊炎症程度较轻，未出现肝功能损害及胰腺炎等并发症。腹部B超、CT及MRCP检查明确诊断为先天性肝内胆囊伴胆囊炎、胆囊结石。

2.心理评估：患者为年轻女性，因疾病反复出现及对先天性疾病的认知不足，存在焦虑情绪。担心疾病对今后生活及工作的影响，尤其是对照顾孩子方面存在顾虑。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为52分，提示轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者