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先天性梗阻性肾病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，3岁6个月，因“发现双侧肾积水2年余，间断腹胀、排尿不畅1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生后7天因“新生儿黄疸”在当地医院就诊时，腹部B超提示“双侧肾盂分离，右侧约1.8-，左侧约1.5-”，当时未予特殊处理，嘱定期随访。1岁时复查B超示双侧肾积水较前加重，右侧肾盂分离2.5-，左侧2.2-，建议x医院进一步诊治，家长因患儿无明显不适症状未及时就医。近1月来患儿出现间断腹胀，哭闹时明显，排尿时出现尿线变细、尿流中断现象，偶伴尿液浑浊，无发热、呕吐、肉眼血尿等症状，为求系统治疗来我院就诊，门诊以“先天性梗阻性肾病”收入肾内科。

（二）现病史

患儿近1月来精神状态尚可，食欲较前稍下降，每日进食牛奶约400ml，米饭半碗，蔬菜少量。睡眠欠安稳，易醒，每晚睡眠时间约9小时。间断腹胀，以脐周为主，哭闹时腹胀明显，安静时可缓解。排尿时尿线变细，偶有尿流中断，每日排尿次数约8-10次，尿量约500-600ml，尿液颜色有时浑浊，无异味。大便正常，每日1次，为黄色软便。体重较1月前下降0.3kg，目前体重14kg。

（三）既往史

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。家族中无类似疾病史，父母非近亲结婚。

（四）体格检查

T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，体重14kg，身高98-。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双侧肾区轻度叩击痛，无压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10?/L，N55%，L40%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。尿常规：尿蛋白（±），尿白细胞2-3/HP，尿红细胞1-2/HP，尿比重1.015，尿糖阴性，尿酮体阴性。血生化：血肌酐58μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L），尿酸280μmol/L（参考值150-350μmol/L），血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.4mmol/L，白蛋白40g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。肾功能估算肾小球滤过率（eGFR）85ml/（min·1.73m2）（参考值90-120ml/（min·1.73m2））。

2.影像学检查：腹部B超（2025年3月10日）：双肾大小正常，形态欠规则，包膜完整，实质回声均匀，右侧肾盂分离3.0-，肾盏扩张，右侧输尿管上段扩张约0.8-，中下段显示不清；左侧肾盂分离2.8-，肾盏扩张，左侧输尿管上段扩张约0.7-，中下段显示不清。膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。泌尿系CTU（2025年3月12日）：双侧肾盂肾盏扩张积水，右侧肾盂肾盏扩张较左侧明显，双侧输尿管上段扩张，至输尿管跨越髂血管处变窄，考虑先天性输尿管狭窄（双侧）。膀胱形态正常，壁光滑，未见结石及占位性病变。

3.其他检查：泌尿系MRI水成像（MRU）：双侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张积水，双侧输尿管中下段管腔狭窄，狭窄段长度约1.5-2.0-，考虑先天性输尿管狭窄所致梗阻性肾病。

（六）评估总结

患儿为3岁6个月男性，因双侧先天性输尿管狭窄导致梗阻性肾病，目前存在双侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张积水，肾功能处于代偿期（eGFR轻度下降），伴有间断腹胀、排尿不畅等症状。患儿营养状况中等，精神状态尚可，但家长对疾病认知不足，存在焦虑情绪。护理评估重点为患儿肾功能变化、腹胀及排尿情况、营养状况、感染风险及家长的心理状态和疾病认知程度。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过全面、系统的护理干预，有效缓解患儿腹胀、排尿不畅症状，维持肾功能稳定，预防感染等并发症的发生，改善患儿营养状况，提高患儿舒适度，同时提升家长对疾病的认知水平和自我护理能力，促进患儿康复。

（二）具体目标

1.生理方面：（1