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先天性膈膨升的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，1岁6个月，因“反复咳嗽伴呼吸急促3月余，加重2天”于2025年8月15日收入我院小儿胸外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。生后3个月家长发现患儿哭闹时出现呼吸急促，偶伴口唇发绀，当时未予重视。近3个月来上述症状反复发作，伴喂养困难，吃奶时易呛咳，体重增长缓慢，近1个月体重仅增加0.3kg。2天前患儿受凉后咳嗽加重，呼吸急促明显，安静时呼吸频率达45次/分，偶有三凹征，为求进一步诊治来我院就诊。

（二）主诉与现病史

主诉：反复咳嗽伴呼吸急促3月余，加重2天。现病史：患儿3个月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴呼吸急促，哭闹时明显，安静后稍缓解，偶有口唇发绀，无发热、呕吐、腹泻等症状。家长曾带患儿至当地医院就诊，胸片提示“右侧膈肌升高”，予“止咳糖浆”口服后症状稍缓解，但仍反复发作。近1个月来患儿出现喂养困难，吃奶时间延长至20-30分钟/次，吃奶过程中易呛咳，体重增长停滞，目前体重8.5kg（低于同龄儿童第10百分位）。2天前患儿受凉后咳嗽加重，为阵发性连声咳，有少量白色黏痰，呼吸急促明显，安静时呼吸45次/分，活动后增至55次/分，伴轻度三凹征，无发热、抽搐。为求系统治疗，今日来我院，门诊以“先天性膈膨升？”收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，睡眠欠佳，易醒，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：无手术、外伤史，无食物、药物过敏史，无传染病接触史。预防接种按国家计划进行。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。生后母乳喂养至6个月，现混合喂养，辅食添加不规律，目前可进食少量米粉、粥等。大运动发育：能独坐，可扶站片刻，较同龄儿童稍落后。语言发育：能发“爸爸”“妈妈”等简单音节。

（四）体格检查

T36.8℃，P130次/分，R45次/分，BP85/55mmHg，SpO292%（自然空气下），体重8.5kg，身高76-。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育稍落后。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓不对称，右侧胸廓饱满，左侧正常，右侧呼吸动度减弱，左侧增强。右侧肺叩诊呈过清音，左侧呈清音。右侧呼吸音明显减弱，左侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC9.5×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT256×10?/L。C反应蛋白：6mg/L。血气分析（自然空气下）：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?40mmHg，BE-1.2mmol/L，SaO?92%。肝肾功能、电解质、心肌酶谱均在正常范围。

2.影像学检查：胸片（2025年8月15日）：胸廓不对称，右侧膈肌明显升高，达第3前肋水平，右侧肺组织受压，肺野透亮度增加，纵隔无明显移位，心影大小形态正常，肋膈角清晰。胸部CT（2025年8月16日）：右侧膈肌显著膨升，膈肌厚度变薄，约2mm，右侧肺叶受压萎缩，肺组织通气不良，左侧肺组织代偿性肺气肿，纵隔结构未见明显异常，未见胸腔积液及气胸征象。膈肌功能评估：超声检查提示右侧膈肌活动度明显减弱，最大活动幅度约0.5-，左侧膈肌活动度正常，约2.0-。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿目前存在呼吸功能受损，安静时呼吸频率45次/分（正常1-3岁儿童24次/分左右），SpO?92%（自然空气下），右侧肺组织受压导致通气不足。营养状况欠佳，体重8.5kg，低于同龄儿童第10百分位，喂养困难，吃奶时易呛咳。大运动发育稍落后，能扶站片刻。

2.心理社会评估：患儿家长对疾病认知不足，因患儿反复咳嗽、呼吸急促及体重增长缓慢而焦虑不安，担心手术风险及预后。家长文化程度为初中，获取疾病信息的渠道有限，对术后护理知识缺乏了解。家庭经济条件一般，能承担治疗费用，但希望得到经济方面的指导和帮助。

3.疾病风险评估：存在呼吸道感染风险，因肺组织受压导致通气不良，易发生肺部感染；存在喂养不耐受及营养不良风险，呛咳可能导致吸入性肺炎；术后可能出现疼痛、出血、气胸、膈肌功能恢复不佳等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与右侧膈肌膨升导致肺组织受压、通气不足有关。

2.营养失调：低于机体需要量与喂养困难、呛咳导致进食不足有关。