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先天性跟腱短缩的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，4岁6个月，因“双足行走姿势异常4年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期体检未发现明显异常。家长诉患儿1岁学步时即出现双足踮脚行走，当时以为是学步期正常现象未予重视，后症状持续存在，且行走时双下肢协调性较差，易摔倒。曾于当地医院就诊，诊断为“先天性双足跟腱短缩”，建议行康复治疗，效果欠佳，为求进一步诊治来我院。患儿父母均体健，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：双足踮脚行走4年余，伴行走易摔倒。现病史：患儿自1岁学步起出现双足踮脚行走，足跟着地困难，行走时身体前倾，步幅较小。近1年来患儿行走距离增加后易出现双小腿后侧酸胀不适，休息后可缓解。无发热、关节肿胀、疼痛，无肢体麻木、无力，无大小便功能异常。为明确诊断及治疗，遂来我院，门诊以“先天性双足跟腱短缩”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重随年龄增长正常增加。

（三）既往史与个人史

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫规范进行预防接种。个人史：患儿出生后母乳喂养至1岁，1岁添加辅食，辅食添加顺利。3个月会抬头，6个月会坐，8个月会爬，1岁会独走（踮脚行走），2岁会说简单词语，3岁会说完整句子，生长发育各项指标均在正常范围内。

（四）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体重18kg，身高105-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

2.专科检查：双下肢等长，无明显肌肉萎缩。双足呈马蹄样外观，足跟着地困难。双足跟腱紧张，双侧跟腱长度测量：左侧约6.5-，右侧约6.3-（正常4岁儿童跟腱长度约7.5-8.5-）。双侧踝关节活动度：背伸左侧-5°，右侧-8°（正常背伸0°-15°）；跖屈左侧40°，右侧38°（正常跖屈40°-50°）。双下肢肌力：髋屈肌、伸肌肌力均为5级，膝屈肌、伸肌肌力均为5级，踝跖屈肌肌力5级，踝背伸肌肌力左侧4级，右侧4级。双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.双踝关节X线片（2025年3月10日）：双踝关节构成骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象。双踝关节间隙正常，未见狭窄或增宽。双足跖骨、趾骨未见异常。提示双踝关节未见骨性结构异常。

2.双足跟腱超声检查（2025年3月11日）：左侧跟腱厚度约4.2mm，右侧约4.0mm（正常儿童跟腱厚度约3.5-4.5mm），双侧跟腱回声均匀，未见明显撕裂、钙化及占位性病变，跟腱连续性良好。提示双侧跟腱结构未见明显异常，符合先天性短缩表现。

3.下肢神经电生理检查（2025年3月12日）：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度及感觉传导速度均在正常范围内，双侧胫前肌、腓肠肌肌电图未见异常自发电位，运动单位电位时限、波幅正常。提示双下肢周围神经及肌肉功能未见明显异常。

4.血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等实验室检查均未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿双足踮脚行走，踝关节背伸受限，行走易摔倒，存在运动功能障碍；长时间行走后双小腿后侧酸胀不适，存在舒适度改变的风险；踝背伸肌肌力稍弱，影响踝关节功能恢复。

2.心理社会评估：患儿年龄较小，对疾病认知不足，但因行走姿势异常，在与同龄儿童玩耍时偶尔会出现自卑情绪；家长对疾病的病因、治疗方案及预后存在担忧，对康复训练的重要性认识不足，渴望获得详细的疾病相关知识及护理指导。

3.家庭支持评估：患儿父母均为上班族，家庭经济条件尚可，能够承担治疗及康复费用。父母对患儿关爱有加，愿意积极配合治疗及护理，但由于工作原因，在康复训练的陪伴时间上可能存在一定困难。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与先天性跟腱短缩导致踝关节活动受限、行走姿势异常有关。

2.有受伤的风险与行走姿势异常、易摔倒有关。

3.舒适度改变与长时间行走后小腿后侧肌肉酸胀不适有关。

4.知识缺乏（