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先天性跟距骨桥的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，16岁，学生，因“双侧足跟部疼痛3年，加重伴行走困难1个月”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，幼年时无明显外伤史。3年前无明显诱因出现双侧足跟部疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。1个月前因参加学校体育测试后疼痛明显加重，行走时足跟不敢着地，呈跛行步态，夜间静息痛明显，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊以“双侧先天性跟距骨桥”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，预防接种史随当地。

（二）主诉与现病史

主诉：双侧足跟部疼痛3年，加重伴行走困难1个月。现病史：患者3年前无明显诱因出现双侧足跟部疼痛，主要表现为活动后疼痛加剧，休息30分钟左右可缓解，无夜间痛。曾在当地医院就诊，行足部X线检查提示“双侧跟距骨桥可能”，予外用止痛药膏（具体不详）及减少活动量后症状有所缓解。此后患者疼痛症状反复发作，劳累后加重，休息后减轻，未规律治疗。1个月前患者参加学校800米跑步测试后，双侧足跟部疼痛突然加重，行走时疼痛剧烈，足跟无法完全着地，呈跛行步态，夜间静息痛明显，常常痛醒，影响睡眠质量。为求进一步诊治，遂来我院，门诊行足部CT检查示“双侧跟距骨桥形成，左侧较右侧明显，伴双侧跟距关节间隙变窄”，门诊以“双侧先天性跟距骨桥”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠差，二便正常，体重无明显增减。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：115/75mmHg，身高162-，体重52kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：双侧足部无明显肿胀，皮肤温度正常，双侧足跟部内侧压痛明显，左侧尤甚，按压时患者疼痛加剧，表情痛苦。双侧跟距关节活动受限，踝关节背伸活动：左侧10°，右侧15°；跖屈活动：左侧30°，右侧35°。足弓形态尚可，无明显扁平足表现。行走时呈跛行步态，双侧足跟不敢完全负重。双侧足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常。

（四）辅助检查

1.足部X线片（2025年3月8日，门诊）：双侧跟距骨桥形成，左侧跟距骨桥骨赘较大，约1.2-×0.8-，双侧跟距关节间隙变窄，左侧关节间隙约2mm，右侧约3mm，余足部诸骨未见明显骨折及脱位征象，关节面光滑。

2.足部CT（2025年3月9日，门诊）：双侧跟距骨桥呈骨性连接，左侧跟距骨桥横截面积约1.5-×1.0-，右侧约1.0-×0.6-，双侧跟距关节面毛糙，左侧更明显，关节间隙内可见少量积液影。双侧跟骨载距突增生，跟骨形态尚可。

3.足部MRI（2025年3月10日，入院后）：双侧跟距骨桥形成，骨髓信号未见明显异常。双侧跟距关节滑膜增厚，左侧关节腔内可见长T2信号积液影，右侧少量。双侧足底筋膜未见明显撕裂，信号尚可。双侧踝关节周围软组织未见明显肿胀。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉：15mm/h。C反应蛋白：8mg/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L，均正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与跟距骨桥压迫周围组织、关节炎症反应有关。

2.行走障碍与足跟疼痛、关节活动受限有关。

3.睡眠形态紊乱与夜间足跟疼痛有关。

4.知识缺乏与对先天性跟距骨桥疾病知识、治疗方案及术后康复锻炼了解不足有关。

5.焦虑与担心手术效果、术后恢复时间及影响学习有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与术后卧床、*局部压迫有关。

7.有深静脉血栓形成的风险与术后卧床活动减少、下肢血液循环减慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的7分降至3分以下。

2.患者术前行走能力得到改善，术