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先天性膈疝的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，胎龄38+2周，出生体重2.8kg，系G1P1，其母孕期规律产检，孕24周胎儿系统超声提示“左侧先天性膈疝”，胎儿肺头比（LHR）为1.8，孕32周复查LHR2.1，未行宫内干预。患儿于2025年5月10日在我院产科经自然分娩出生，Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分，肌张力扣1分），5分钟9分（呼吸扣1分）。出生后因“呼吸困难、呻吟”由产科转入新生儿重症监护室（NICU）进一步治疗。

（二）主诉与现病史

患儿出生后即出现呼吸急促，频率约60-70次/分，伴呻吟、鼻翼扇动，口唇轻度发绀。无呕吐、腹胀，大小便未解。查体：体温36.8℃，脉搏145次/分，呼吸65次/分，血压70/45mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）88%（自然空气下）。神志清楚，反应稍差，哭声微弱。胸廓不对称，左侧胸廓饱满，右侧胸廓相对塌陷，左侧呼吸动度减弱，双肺呼吸音不对称，左侧呼吸音明显降低，可闻及少许湿性啰音，右侧呼吸音粗。心音听诊位于右侧胸部，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音正常，肝脾未触及。

（三）既往史与家族史

患儿系首次妊娠分娩，无宫内窘迫史，无胎膜早破、羊水过多或过少史。其母否认孕期感染、服药史及接触毒物、放射性物质史。父母非近亲结婚，家族中无先天性畸形及遗传病史。

（四）辅助检查

1.胸部X线片（出生后1小时）：左侧胸腔内可见肠管及胃泡影，纵隔明显向右移位，心影位于右侧胸腔，左侧肺组织受压，肺野透亮度降低，右侧肺组织代偿性肺气肿。诊断为“左侧先天性膈疝”。

2.胸部CT（出生后6小时）：左侧膈肌可见约2.5-缺损，胃、部分小肠及结肠疝入左侧胸腔，左侧肺容积明显缩小，右肺体积增大，纵隔右移，心包未见积液，心脏结构未见明显异常。

3.血常规（出生后2小时）：白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L，血小板计数250×10?/L，C反应蛋白（CRP）5mg/L。

4.血气分析（出生后1小时，自然空气下）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，BE-3mmol/L，HCO??22mmol/L。

5.肝肾功能、电解质（出生后3小时）：总胆红素58μmol/L（直接胆红素8μmol/L），谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐55μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血糖4.2mmol/L。

6.心脏超声（出生后12小时）：心脏结构及功能未见明显异常，左心室射血分数65%，无心包积液，肺动脉压力轻度升高（35mmHg）。

（五）护理评估

1.呼吸功能评估：患儿存在呼吸急促、呻吟、鼻翼扇动等呼吸窘迫表现，SpO?在自然空气下88%，血气分析提示低氧血症及轻度呼吸性酸中毒，胸部X线及CT显示左侧肺组织受压，纵隔移位，呼吸功能受损明显。

2.循环功能评估：脉搏145次/分，血压70/45mmHg，心音位于右侧胸部，心脏超声提示肺动脉压力轻度升高，循环功能目前尚稳定，但需警惕病情x导致循环衰竭。

3.营养与喂养评估：患儿出生后未进食，胃肠功能未明确评估，因膈疝可能影响胃肠蠕动，需密切观察有无腹胀、呕吐等情况，目前营养主要依赖静脉补液。

4.神经系统评估：神志清楚，反应稍差，哭声微弱，吸吮反射、觅食反射减弱，拥抱反射存在但稍弱，无惊厥、烦躁不安等表现。

5.感染风险评估：新生儿皮肤娇嫩，免疫力低下，NICU住院期间有感染风险，目前血常规及CRP基本正常，暂未提示感染迹象。

6.家庭支持评估：患儿父母对先天性膈疝疾病知识缺乏，存在焦虑、担忧情绪，渴望了解患儿病情及治疗护理x，需要加强健康宣教及心理支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺组织受压、肺发育不良有关。

2.有循环功能障碍的风险与肺动脉高压、纵隔移位有关。

3.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消化吸收功能障碍有关。

4.有感染的风险与新生儿免疫力低下、侵入性操作有关。

5.焦虑（患儿父母）与对疾病认知不足、担心患儿预后有关。

6.知识缺乏（患儿父母）与缺乏先天性膈疝的治疗、护理及康复知识有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患儿呼吸窘迫症状缓解，SpO?维持在90%-95%（吸氧或机械通气下），血气分析指标改善，pH维持在7.35-7.45，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤45mmHg。

循环功能稳定，心率维持在120-160次/分，血压维持在60-80/40-50mmHg，肺动脉压力降至正常范围。

建立静脉通路，保证液体及营养供给，血糖维持在3.9-6.1mm