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先天性高肩胛症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿王某，女，5岁，因“发现左肩高于右肩5年，加重伴活动受限1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史。入院时T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重18kg，身高110-。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿出生后即发现左肩较右肩略高，当时未予重视。随着患儿生长发育，肩部高低差异逐渐明显，近1年患儿自觉左上肢上举、外展时较右侧费力，跑步时左肩摆动幅度减小。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性高肩胛症（左侧）”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重稳步增长。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认肺炎、哮喘等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：患儿出生后母乳喂养至1岁，10个月会坐，1岁半会走，生长发育指标均在正常范围内。家族史：父母及祖父母、外祖父母均无类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

一般情况：神志清楚，精神活泼，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无侧弯及后凸畸形。左侧肩胛骨明显高于右侧，左侧肩胛下角位于T3水平，右侧肩胛下角位于T5水平，高低差约3-。左侧肩胛骨体积较右侧略小，肩胛冈上移，肩胛下角内翻。左上肢长度与右上肢基本一致，约58-。左肩关节主动上举可达120°，右肩关节主动上举可达160°；左肩关节外展可达90°，右肩关节外展可达130°。左侧肩胛部可触及条索状粘连组织，无明显压痛。双侧肘关节、腕关节活动正常，双侧手指感觉、运动及血运良好。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.肩关节X线正位片（2025年3月10日）：左侧肩胛骨位置升高，肩胛下角位于T3椎体水平，右侧位于T5椎体水平，左侧肩胛骨发育较右侧小，肩胛冈形态尚可，未见明显骨质破坏及骨折征象。双侧肱骨上段骨质结构正常，关节间隙清晰。诊断提示：先天性高肩胛症（左侧）。

2.肩关节CT平扫+三维重建（2025年3月11日）：左侧肩胛骨明显上移，其内侧缘与T2-T4椎体横突之间可见条索状软组织密度影，考虑为肩胛舌骨肌粘连。左侧肩胛骨喙突、肩峰发育正常，肩胛下角内翻角度约15°。双侧肩关节盂形态正常，肱骨头位置良好，未见脱位征象。三维重建示左侧肩胛骨整体形态较右侧小，位置升高约3.2-。

3.血常规（2025年3月10日）：WBC6.8×10?/L，N52%，L43%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.凝血功能（2025年3月10日）：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，均正常。

5.肝肾功能、电解质（2025年3月10日）：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，各项指标正常。

（六）心理社会评估

患儿年龄较小，对疾病的认知程度较低，但因肩部外观异常及活动受限，在与同龄儿童玩耍时偶尔会出现自卑情绪，不愿主动展示肩部。家长对患儿病情较为焦虑，担心手术效果及术后恢复情况，希望得到详细的疾病知识指导和优质的护理服务。家庭经济条件良好，能承担治疗费用，家属支持系统完善。

（七）护理评估与诊断

1.躯体活动障碍：与左侧肩胛骨位置异常、肩关节活动受限有关。

2.焦虑：与家长担心患儿手术效果及术后恢复、患儿因外观异常产生自卑情绪有关。

3.知识缺乏：与家长对先天性高肩胛症的疾病知识、手术方式、术后护理及功能锻炼方法不了解有关。

4.潜在并发症：手术切口感染、出血、肩胛部神经损伤、肩关节粘连等。

二、护理计划与目标

（一）针对躯体活动障碍的护理计划与目标

1.护理计划：术前指导患儿进行适当的肩关节被动活动训练，维持关节活动度；术后根据医嘱逐步开展功能锻炼，包括被动活动、主动辅助活动及主动活动，促