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先天性肝血管畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者张某，女，12岁，因“反复腹胀、腹痛1月余，加重伴皮肤黄染3天”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，婴幼儿时期生长发育与同龄儿无明显差异。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，伴上腹部隐痛，疼痛程度较轻，可忍受，无放射痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战。家长未予重视，未行特殊治疗。3天前上述症状加重，腹胀明显，腹痛加剧，呈阵发性绞痛，同时出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色，大便颜色变浅。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“肝占位性病变”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便如上述，体重较前减轻约2kg。

（三）入院查体

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，体重32kg，身高150-。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。全身皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝肋下4-，质中，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）专科评估

肝脏超声检查（2025年3月10日）：肝右叶可见一大小约8.5-×7.2-的异常回声区，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富的血流信号，考虑先天性肝血管畸形。腹部CT平扫+增强（2025年3月11日）：肝右叶见巨大不规则低密度灶，范围约8.8-×7.5-×6.9-，增强扫描动脉期病灶明显强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐下降，呈“早出晚归”表现，肝内外胆管轻度扩张，门静脉主干及分支未见明显异常，腹腔内可见少量积液。肝功能检查（2025年3月10日）：总胆红素（TBIL）85.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）52.3μmol/L，间接胆红素（IBIL）33.3μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）186U/L，谷草转氨酶（AST）152U/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）28g/L，碱性磷酸酶（ALP）230U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）195U/L。凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）13.5秒，国际标准化比值（INR）1.15，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例（NEUT%）62%，淋巴细胞比例（LYMPH%）35%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）150×10?/L。

（五）既往史、个人史及家族史

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于本地，无外地久居史，无特殊不良生活习惯，无药物、食物过敏史。家族史：父母身体健康，非近亲结婚，家族中无先天性疾病及遗传性疾病史。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在腹胀、腹痛、皮肤巩膜黄染等症状，肝功能异常，腹腔内有少量积液，营养状况中等，体重较前减轻。2.心理社会评估：患者年龄较小，对疾病认知不足，因疾病带来的不适及对治疗的担忧而出现焦虑情绪，家长也表现出焦虑和紧张，担心患者的病情及预后。3.自理能力评估：患者目前精神欠佳，腹胀、腹痛明显，自理能力部分受限，需要家属及护理人员协助完成部分日常生活活动。

（七）初步诊断

先天性肝血管畸形（肝右叶）、胆汁淤积性黄疸、肝功能不全（代偿期）、腹腔积液。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过全面、系统的护理干预，缓解患者腹胀、腹痛等不适症状，改善肝功能，减轻黄疸程度，控制腹腔积液，预防并发症的发生，提高患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，促进患者康复，提高患者的生活质量。

（二）具体护理诊断与护理目标、护理措施

1.体液过多：与肝血管畸形导致肝功能异常、腹腔积液形成有关

（1）护理目标：患者腹腔积液量减少，腹胀症状缓解，24小时出入量基本平衡，体重稳定。（2）护理措施：①密切观察患者腹胀情况，每日测量腹围，记录测量部位、时间及数值，观察腹围变化趋势。②准确记录24小时出入量，包括饮水量