先天性高位髌骨的护理个案.docxVIP

先天性高位髌骨的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，19岁，学生，因“双侧膝关节反复疼痛、乏力5年，加重伴活动受限1月”于2025年3月10日入院。患者自幼发现双侧膝关节外观异常，跑跳时较同龄儿童迟缓，5年前无明显诱因出现双侧膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。近1月来，患者因备战体育考试增加运动量后，膝关节疼痛明显加剧，上下楼梯及蹲起时尤为显著，伴膝关节打软腿现象，行走时需扶拐辅助，为求进一步治疗收入我院骨科。患者发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态尚可，自述睡眠质量因疼痛受影响，入睡困难，饮食正常，二便通畅。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，家族中无类似疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

主诉：双侧膝关节反复疼痛、乏力5年，加重伴活动受限1月。

现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧膝关节隐痛，主要位于髌骨周围及膝关节内侧，活动后疼痛加剧，休息30分钟左右可缓解，无夜间痛醒现象。期间偶有膝关节“ka住”感，自行活动膝关节后可缓解，未到医院进行详细检查及治疗。近1月来，患者为准备体育考试，每日进行长跑、跳绳等运动，运动量较前明显增加，双侧膝关节疼痛症状加重，疼痛视觉模拟评分（VAS）由原来的3分升至6-7分，上下楼梯时需扶扶手，蹲起困难，行走距离超过50米即感膝关节乏力、疼痛难忍，出现打软腿现象2次，无跌倒史。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊以“双侧先天性高位髌骨”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳（每晚睡眠约5-6小时），二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：足月顺产，出生时体重3.2kg，生长发育过程与同龄儿童基本一致，适龄入学，现为大学一年级学生。平素喜欢运动，如跑步、羽毛球，但运动后易出现膝关节不适。无吸烟、饮酒史，无特殊不良生活习惯。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高165-，体重52kg，BMI：19.1kg/m2。

专科检查：双侧膝关节无明显肿胀，皮肤温度正常，无静脉曲张及皮肤破损。双侧髌骨位置明显偏高，髌骨活动度减小，双侧髌骨研磨试验阳性，髌骨推移试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。双侧膝关节主动活动度：屈曲100°，伸直-5°（双侧对称）；被动活动度：屈曲120°，伸直0°（双侧对称）。双侧gu四头肌肌力Ⅲ级，腘绳肌肌力Ⅳ级，小腿三头肌肌力Ⅳ级。双侧膝反射正常，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日膝关节正侧位片示：双侧髌骨位置明显高于正常，髌骨x（Insall-Salvatix）左侧0.65，右侧0.62（正常范围0.8-1.2），髌gu关节间隙变窄，软骨下骨无明显骨质增生，膝关节间隙正常，未见骨折及脱位征象。

2.CT检查：2025年3月11日膝关节CT平扫+三维重建示：双侧髌骨高位，髌骨形态尚可，内侧髌gu关节面接触面积减小，髌骨轨迹不良，未见明显骨性结构异常。

3.MRI检查：2025年3月12日膝关节MRI示：双侧髌骨软骨面毛糙，内侧关节面软骨*局部变薄（最薄处约0.3mm），髌上囊及关节腔内可见少量长T2信号影，提示关节腔少量积液，内侧支持带无明显撕裂，半月板形态及信号正常，交叉韧带及侧副韧带连续性良好，信号正常。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血沉15mm/h；C反应蛋白5mg/L；类风湿因子阴性；抗环瓜氨酸肽抗体阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者双侧膝关节疼痛明显，VAS评分6-7分，活动受限，行走需扶拐，gu四头肌肌力Ⅲ级，日常生活活动能力（ADL）评分65分（中度依赖），主要依赖他人协助完成上下楼梯、蹲起等动作。睡眠质量欠佳，与膝关节疼痛有关。

2.心理状态评估：患者为大学生，因疾病导致运动受限，影响体育考试及日常生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（轻度焦虑）。对疾病的认知程度较低，担心预后及恢复时间，存在知识缺乏问题。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，父母对其病情重视，愿意提供经济及情感支持。同学及老师也给予关心，但患者因活动受限，社交活动减少，担心影响学业。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛与髌骨高位导致髌gu关节受力异常、软骨损伤及关节积液有关。

2.躯体活动障碍与膝关节疼痛、肌力下降及活动受