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胸腔闭式引流拔管个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张三，男性，45岁，已婚，货车司机，住院号2025081506，于2025年8月15日因“车祸致胸部撞击后胸痛、胸闷伴呼吸困难4小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者4小时前驾驶货车与前方车辆追尾，胸部撞击方向盘，当即出现右侧胸部持续性钝痛，疼痛随呼吸、咳嗽及活动加重，伴胸闷、气短，活动后呼吸困难明显，无咯血、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹胀。被120急救人员送至我院急诊，急诊行胸部X线片检查示“右侧气胸（肺压缩约30%）、右侧胸腔中等量积液”，为进一步治疗收入胸外科病房。入院时患者精神尚可，未进食，未解大小便，睡眠因疼痛及胸闷受影响。

（三）入院评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

专科检查：右侧胸廓饱满，呼吸动度较左侧减弱，右侧胸部第4-6肋间压痛明显，无明显骨擦音，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右肺呼吸音较左肺明显减弱，未闻及干湿性啰音；左侧胸廓对称，呼吸动度正常，语颤正常，叩诊清音，呼吸音清晰。心腹查体未见明显异常，四肢活动正常，无水肿。

影像学检查：2025年8月15日急诊胸部X线片（片号XR250815068）示：右侧肺野外带透亮度增高，肺组织压缩约30%，右侧肋膈角消失，胸腔内可见中等量液性密度影，心影居中，纵隔无明显移位；胸部CT（片号CT250815042）示：右肺下叶局部肺组织受压，右侧胸腔内可见弧形液性密度影，CT值约35HU（考虑血性积液），未见明显肺挫伤及肋骨骨折征象。

实验室检查：2025年8月15日急诊血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L；生化常规：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35.0s，国际标准化比值1.0，均在正常范围。

（四）拔管前评估

患者入院后于当日在局部麻醉下行“右侧胸腔闭式引流术”，术中置入16F胸腔引流管，尖端位于右侧胸腔腋中线第6肋间，外接水封瓶，术后给予抗感染、止痛、氧疗等对症支持治疗。入院后第5天（2025年8月20日），对患者进行拔管前综合评估：

症状体征：患者无胸痛、胸闷、呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，SpO?98%（未吸氧）。右侧胸廓对称，呼吸动度正常，语颤对称，叩诊清音，听诊右肺呼吸音清晰，与左肺一致，未闻及异常呼吸音；引流管口周围皮肤无红肿、渗液，无皮下气肿。

引流液情况：胸腔闭式引流液颜色由入院时的暗红色血性逐渐转为淡黄色，引流量连续3天明显减少，8月18日引流量45ml，8月19日30ml，8月20日8：00-16：00引流量25ml，24小时引流量＜50ml，符合拔管引流液量标准。

影像学复查：2025年8月20日复查胸部X线片（片号XR250820031）示：右侧肺组织完全复张，肺纹理清晰，右侧胸腔内仅见少量条索状密度影，无明显积液及积气征象，心影及纵隔位置正常。

实验室复查：2025年8月20日血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例70%，血红蛋白125g/L，各项指标恢复正常，提示感染控制良好，无明显贫血。

患者配合度：患者及家属对胸腔闭式引流及拔管相关知识已基本了解，能正确配合护士进行呼吸训练，对拔管过程无明显焦虑，主动表示愿意配合拔管操作。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

相关因素：与右侧肺组织受压（肺压缩30%）、右侧胸腔积液导致肺扩张不全有关。

支持证据：患者入院时呼吸频率22次/分，SpO?92%（未吸氧），主诉胸闷、气短，胸部X线片示右肺压缩30%、右侧胸腔中等量积液；胸腔闭式引流术后初期，患者仍偶有活动后气短，SpO?需吸氧（2L/min）维持在95%以上。

（二）急性疼痛

相关因素：与胸部撞击外伤、胸腔闭式引流管留置刺激胸膜及手术切口牵拉有关。

支持证据：患者入院时主诉右侧胸部切口处及引流管周围持续性疼痛，视觉模拟疼痛评分（VAS