儿童青少年心脏疾病筛查评估要点--来自美国心脏学会的科学建议(全文).docVIP

儿童青少年心脏疾病筛查评估要点--来自美国心脏学会的科学建议（全文）

?儿童与青少年的心脏疾病若未得到诊断，后果可能是灾难性的。一系列的疾病，如肥厚性心肌病、冠状动脉异常、长QT综合征和严重的先天性心脏病等都可能以心源性猝死作为首发症状。这些悲剧的发生通常会吸引共众的关注，因此，美国一直在寻求更好的社区筛查方法以检出这些疾病。然而，尽管初衷良好，这些筛选方法常受到质疑，包括并未充分考虑所需要的基础设施、人员配备、广泛实施的成本或假阳性、假阴性结果。

?美国心脏协会（AHA）宗旨是“建立健康生活，远离心血管疾病和中风，”因此，一向大力支持这些筛选策略，并一直致力于支持那些能提高儿童中危及生命的心脏疾病早期诊断的项目。本建议的目标是，对某些潜在可行的筛查方法进行回顾，为评估这些策略提供一个框架，并探讨这些方法被广泛认同和采纳所必需的因素。

学龄儿童的筛查

?目前学界已有共识，无症状的儿童和青少年可能因既往未确认的心血管疾病而发生致死性事件，特别是当他们参加竞技性运动的时候尤为突出。遗憾的是，仍不断有学龄期儿童因为肥厚性心肌病或冠脉异常等原因而发生猝死，许多公共卫生组织正致力于寻找可以阻止及减少该类事件发生的策略。AHA已考虑为年轻运动员建立筛选规范，这些策略被列入“关于竞技运动员赛前筛选心血管情况的建议与注意事项中，该专家组强调了调查问卷与物理检查来进行风险评估的重要性，但是“认为在大规模普查过程中使用常规检查技术如12导联心电图或超声心动图是不切实际的。

?为了减少青少年心源性猝死的发生，作为体格检查与问诊的补充手段，心电图等筛查方法该扮演怎样的角色？进行怎样的研究才能为决策提供依据？最近，美国国立卫生院心肺血研究所的工作组对心源性猝死筛查的几个关键性问题进行了研究，这项较深入的分析为以上问题提供了专业性意见。这些意见主要针对的是心源性猝死的流行病学与病因学；筛查策略的成效；对无症状心脏病的管理和对筛查实施的影响因素。

?上述意见为评估、发展和强化筛查策略提供了清晰的路线图。然而在此期间，美国的许多团体仍继续探究辅助筛查技术的意义。这些强化的筛选程序通常是仿照其他国家的区域性或国家性的策略而制订。意大利威尼托地区的一项开创性的研究为心电图筛查防止青年运动员猝死提供了一些证据，这项强制性计划只限于运动员，因此目前尚不清楚在美国社区是否会达到相同获益。筛查后威尼托地区的猝死率与美国明尼苏达地区某个相似大小人群的猝死率相近，后者筛查时只使用了传统的病史问诊和体格检查的方法，未行常规心电图检查。另一个国家性的筛查方案是在以色列进行的，其不仅包括心电图，同时含有体力运动试验。最近一项对该方案的回顾分析表明，当地的猝死率并未受到影响。另外一个问题是，研究只集中于竞技运动员是有偏倚性的。儿童和青少年除了参加有组织的体育项目之外，经常会进行剧烈的体力活动。此外，心脏性猝死不只发生于体力活动。因此，筛查方案若只集中在竞技运动参与者，其范围会过于狭窄。

美国地方性或地区性学龄儿童筛查策略

??目前在美国没有统一的学龄儿童筛查策略，且已公开的、用于评估试验性筛查方案成效的研究数量亦不多。1997年内华达州的一项研究使用心电图对30所中学的5615名运动员进行筛查，该研究显示，心电图对心脏疾病检测的敏感性可达70％，而病史问诊与体格检查仅有6％。不过该研究大多数阳性结果都是轻微程度的心律失常，无一例检测出心肌病或冠脉异常。另一项针对在校大学生的研究表明，心电图可促进检测出无症状心脏病，但假阳性率高达17％。Vetter等学者报道称，在诊室运用心电图与超声心动图对一般儿童（5-19岁）进行筛查是可行的。此前在400名儿童筛查中发现有23例（5.8％）存在心脏疾病而之前未被检出，其中10例是较为严重的。美国最大的一项研究筛查了超过32000名高中生，然而并未得到全面的随访资料，所以假阳性、假阴性率无法知晓。

?许多研究小组已经使用心电图与超声心动图对学生运动员进行了心脏疾病的地方性筛查。通常，这些项目的发起都是因为近期在某社区或家庭中发生了猝死事件由当地医生发起，有时与商业团体或非营利组织合作。一些营利性机构为体育赛事或选手提供了低价的超声心动图与心电图检查。这些机构通过媒体和直接广告来笼络目标大众。通常，这些项目包括了对近期猝死事件的参考分析，以促进民众进行强化检查的需求。这些营利性机构极有可能为存在猝死风险的儿童的筛查提供灵活、经济实惠的手段。然而大多数情况下，这些机构并不会报告他们的筛查结果。因此，很难评估这些举措的功效。

?鉴于以上局限性，2007年AHA没有通过运动前需进行强制性的心电图或其他非侵入性检查的方案。这个建议是合理的，而且与现阶段学龄儿童处理方案的制订有关。

新生儿与幼儿心源性猝死筛查的手段

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